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專業(yè)版 上海市普通外科病人靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范（2020版）
發(fā)布者: 新希望醫(yī)療 瀏覽次數(shù): 0
上海市普通外科病人靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范（2020版）
【關(guān)鍵詞】 普通外科,；靜脈血栓栓塞癥；管理規(guī)范
靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指各種病因（如靜脈血滯緩,、 靜脈壁血管內(nèi)膜損傷或血液高凝等）導(dǎo)致血液在靜脈系統(tǒng)不正常凝集的一組疾病,，包括肺動脈栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT）。
一,、普通外科病人VTE的預(yù)防
1,、 圍手術(shù)期 VTE預(yù)防流程
普通外科病人圍手術(shù)期發(fā)生VTE風(fēng)險差異很大，尤其是惡性腫瘤病人和無法去除誘 因的病人,，如肝硬化病人,，應(yīng)對病人進行動態(tài)及定期評估，貫穿門診,、入院,、手術(shù)后、病情變化時,、出院前,、轉(zhuǎn)科、化療 時及門診隨訪的全過程,，評估流程如圖1所示,。通過病人的癥狀、體征及輔助檢查判斷病人是否已發(fā)生VTE。
臨床疑診VTE病人采用 Wells 評分進行評估（DVT采用表1,，PE采用表2）,，總分≥2分者，進入DVT診斷流程（見圖2）,，確診病人根據(jù)表3進行DVT治療,。疑診PE病人應(yīng)先給予抗凝劑并同時請呼吸內(nèi)科醫(yī)生會診共同處理。
確診病人根據(jù)相關(guān)指南及藥物適應(yīng)證行標(biāo)準(zhǔn)VTE治療（表3）,。 對轉(zhuǎn)科病人,，醫(yī)護須切實做好交接工作，具體項目見表4,。 未疑診VTE的病人采用Caprini評分（表5）進行VTE風(fēng)險評估,。極低危病人（Caprini評分0分）僅須填寫患教觀察表格（表6），并在病人了解VTE癥狀體征及注意事項后,，建議由病人本人或家屬在患教觀察表簽字,。對于低、中,、高危 （Caprini評分≥1分）的病人,，動態(tài)評估過程中須包含VTE風(fēng)險及出血風(fēng)險，評估后根據(jù)指南推薦及藥物適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)啟動VTE預(yù)防策略,。
須注意門診確診開始術(shù)前準(zhǔn)備的高危病人（如惡性腫瘤病人）,，應(yīng)及時采取相應(yīng)預(yù)防措施（表9）并密切觀察病人是否出現(xiàn)疑似VTE的癥狀體征，經(jīng)輔助檢查診斷成立后應(yīng)立刻進行VTE治療（表3）,。
2,、圍手術(shù)期病人的VTE與出血風(fēng)險評估
VTE風(fēng)險評估可采用Caprini模型（表5），其中,，0分風(fēng)險等級為極低危,，無預(yù)防措施時預(yù)計VTE基線風(fēng)險＜0.5%；1~2分為低危,， VTE基線風(fēng)險為1.5%,；3~4 分為中危，VTE基線風(fēng)險為3.0%,；≥5分為高危,，VTE基線風(fēng)險高達(dá)6.0%。
出血風(fēng)險評估參照外科住院病人大出血并發(fā)癥危險 因素評估表（表7）,，綜合考慮出血的常規(guī)危險因素,、手術(shù)相 關(guān)危險因素，以及出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)類型,，病人具有表格中任何1項危險因素,，則為出血高風(fēng)險或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群,。
3、普通外科病人的 VTE 預(yù)防
綜合評估病人的 VTE 風(fēng)險與出血風(fēng)險,，按照指南及藥物適應(yīng)證選擇相應(yīng)預(yù)防措施 （見表8）,。機械預(yù)防措施包括IPC、GCS等,。常用的預(yù)防和 治療藥物是抗凝劑,，如普通肝素（UFH）、LMWH,、磺達(dá)肝癸 鈉、華法林,、利伐沙班等,，其中以UFH與LMWH在臨床上最為常用。VTE預(yù)防性措施起始時間,、劑量及手術(shù)與惡性腫瘤手術(shù)后須持續(xù)的時間及注意事項詳見表8,、9所示。
日間手術(shù)病房病人及快速出院（fast-track）病人也有發(fā)生 VTE 事件的風(fēng)險,。日間手術(shù)病人通常指從入院手術(shù)至出院總計在 24 h內(nèi)的病人,；而快速出院病人定義為術(shù)后當(dāng)天即可恢復(fù)術(shù)前的活動狀態(tài)，且從入院至出院總計為 5 d 內(nèi)的病人,。這類病人應(yīng)根據(jù)病人的基礎(chǔ)情況及手術(shù)操作 的種類來評估是否需要采取預(yù)防措施,。建議對所有病人 按照 Caprini 評分進行風(fēng)險評估（詳見表10）。
需要采取預(yù)防措施的病人術(shù)前以LMWH預(yù)防VTE,，首劑注射時間應(yīng)早于術(shù)前12h,，如術(shù)后開始給予首劑藥物抗凝，則應(yīng)在術(shù)后6 ～8h注射,；對接受VTE治療的病人,，推薦LMWH至少維持治療7d，高危VTE風(fēng)險病人建議維持至術(shù)后4周,。 近年來大量研究證實肝臟病人多為高凝狀態(tài),，VTE事件的風(fēng)險增加。美國外科醫(yī)師學(xué)會外科質(zhì)量改善項目 （ACS-NSQIP）數(shù)據(jù)庫指出,，肝臟切除手術(shù)病人術(shù)后癥狀性VTE的發(fā)生率為 2.9%,，因肝臟外科涉及大量惡性腫瘤手術(shù)，因此,，預(yù)防性抗凝是降低肝臟手術(shù)圍手術(shù)期 VTE 事件 發(fā)生率的有效手段,。具體措施包括：早期活動、機械預(yù)防,、 藥物預(yù)防（如LMWH）,。對有VTE風(fēng)險的病人,，至少預(yù)防至 出院或病人可自由行走為止。 其他如肝素誘發(fā)的血小板減少癥,、肝素過敏,、口服抗凝藥過敏、妊娠及哺乳期的抗凝方案選擇詳見表11,。
4,、VTE預(yù)防效果評價
4.1 資質(zhì)評價
院內(nèi)須有預(yù)防及治療靜脈血栓的相關(guān) 藥物；病房及手術(shù)室須配備齊全并運轉(zhuǎn)良好的機械預(yù)防 VTE設(shè)備,；醫(yī)院附近藥房或醫(yī)療用品店能提供GCS,；醫(yī)生具 普通外科相關(guān)的從業(yè)資格；護理團隊?wèi)?yīng)具備識別VTE事件 癥狀體征的能力,；熟悉VTE風(fēng)險與出血風(fēng)險評分流程和評 分細(xì)則,，能開展病人教育。醫(yī)護團隊?wèi)?yīng)熟悉院內(nèi)PE搶救標(biāo) 準(zhǔn)流程,。
4.2 病人教育評價
醫(yī)護團隊?wèi)?yīng)將普通外科病人圍手 術(shù)期VTE防治的重要性告知每例住院病人,，盡量使病人理 解醫(yī)護團隊進行醫(yī)患教育的意圖，并愿意配合醫(yī)護人員進 行VTE防治,。
4.3 風(fēng)險評估過程評價
熟練應(yīng)用 Caprini 評分工具對普通外科病人進行動態(tài)VTE風(fēng)險評估,，正確勾選評分表選 項并計算錄入分?jǐn)?shù)；首次 Caprini 血栓風(fēng)險評估后,，對低,、 中、高危病人動態(tài)評估VTE風(fēng)險與出血風(fēng)險,。
4.4 VTE預(yù)防措施評價
對于 VTE 風(fēng)險極低危病人應(yīng)填寫觀察表格,，并進一步觀察隨訪；低危VTE風(fēng)險病人應(yīng) 按照具體情況給予機械預(yù)防,，預(yù)防起始時間,、療程正確； 中,、高危VTE風(fēng)險病人按照出血風(fēng)險高低選擇適當(dāng)?shù)臋C械和（或）藥物預(yù)防措施,，預(yù)防起始時間、藥物劑量與療程正確,。
4.5 VTE預(yù)防結(jié)果評價
各醫(yī)院普通外科應(yīng)準(zhǔn)確記錄本 科室VTE發(fā)生和治療的情況,，年度VTE事件發(fā)生率較基線 無明顯上升；VTE和PE事件的治療措施符合規(guī)范,。
二,、普通外科住院病人VTE的治療
1.治療原則
對急性PE，建議在疑似診斷時立刻開始 抗凝治療,，同時進行血清學(xué)和影像學(xué)檢查確定診斷并請相關(guān)科室會診,；推薦采用胃腸外抗凝治療,，如 UFH、LMWH,、 磺達(dá)肝癸鈉等,。
1.1 DVT的治療
抗凝治療是DVT治療的關(guān)鍵，根據(jù)復(fù) 發(fā)發(fā)生率不同分為急性初始期抗凝（≤7 d）,，長期抗凝（7 d 至 3個月）及延展期抗凝（>3個月）,。具體措施如下：
l抗凝治療。對下肢急性期 DVT,，藥物選擇及時程參照表3,。
l溶栓治療。
l手術(shù)取栓,。
l下腔靜脈濾器置入,。
1.2 PE的治療
l抗凝治療：急性期PE推薦使用胃腸 外抗凝如 UFH、LMWH 或磺達(dá)肝癸鈉,，具體藥物選擇參見表3,。
l溶栓治療,。
l外科血栓清除術(shù),。
l經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。PE具體治療方案應(yīng)與呼吸內(nèi)科醫(yī)生共同制定,。
三,、普通外科住院病人VTE防治質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)
普通外科住院病人VTE防治質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)見表12。
黃麗,晉明,鄧宏宇.機械干預(yù)在糖尿病患者靜脈血栓栓塞中的應(yīng)用研究進展[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2024,10(08):958-962.
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