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靜脈血栓栓塞癥(venous thrmboembolism，VTE)是骨科手術(shù)比較常見的并發(fā)癥,，包括深靜脈血栓(deep venous thmmbosis，DVT)與肺栓塞(pulmonane mbolism,，PE),，其中PE預(yù)見性差、誤診率高,，是患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一,，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。脊柱術(shù)后VTE的預(yù)防包括基本預(yù)防,、物理預(yù)防藥物預(yù)防和下腔靜脈濾器置人等措施,，但北美脊柱外科協(xié)會(huì)(North American Spine Society，NASS)循證臨床指南在報(bào)告中提到,，目前并沒有系統(tǒng)化,、規(guī)范化的脊柱外科手術(shù)后 VTE預(yù)防指南用于指導(dǎo)臨床。由于脊柱外科手術(shù)后使用抗血栓藥物可能會(huì)增加術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的概率,，藥物預(yù)防VTE的必要性和安全性也一直頗具爭議,。

1、脊柱外科手術(shù)后的 VTE 危險(xiǎn)因素

靜脈血栓形成主要包括三方面因素:靜脈內(nèi)膜損傷,、靜脈血流淤滯以及高凝狀態(tài),。凡涉及以上因素的臨床情況均可增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

有學(xué)者指出,，脊柱外科手術(shù)后VTE的發(fā)生有其獨(dú)特原因:

①術(shù)中俯臥位增加腹壓,，術(shù)中刺激植物神經(jīng)導(dǎo)致血管收縮，腹,、盆腔靜脈回流受阻,，血流變緩

②前人路手術(shù)中牽拉胸腹腔大血管，導(dǎo)致血管壁損傷

③手術(shù)本身導(dǎo)致血液成分改變,，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)

下列為脊柱外科手術(shù)后VTE發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,，包括脊髓損傷,、合并髖部或腿部骨折、多發(fā)傷,、脊柱腫瘤,、手術(shù)時(shí)間較長、既往靜脈血栓病史,、雌激素替代治療或口服避孕藥,、長時(shí)間制動(dòng)、合并基礎(chǔ)病(高血壓,、糖尿病,、冠心病等)、高齡,、肥胖等,。此外，特定手術(shù)方式是否會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭議,，Schoenfeld等,、Kim 等(MeClendon等均發(fā)現(xiàn)，特定的手術(shù)方式(前人路,、后人路,、經(jīng)皮等)與脊柱外科手術(shù)后 VTE的發(fā)生沒有必然聯(lián)系。而Schizas等的研究表明,，PE的發(fā)生率在脊柱前人路手術(shù)或同時(shí)涉及到胸腰椎的手術(shù)中發(fā)生率較高,。以上研究結(jié)果的不同可能與樣本的規(guī)模及試驗(yàn)方式有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究證實(shí),。

根據(jù)以上因素,，臨床醫(yī)師需評(píng)估脊柱外科手術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估方法包括: Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估(Padua評(píng)分,、Davison評(píng)分,、Autar評(píng)分等。其中,，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計(jì)的一個(gè)有效且簡單可行,、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具，臨床上最為常用,。Capnni風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的 VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分分為1,、2、3,、5分項(xiàng),，每分項(xiàng)評(píng)分可累加(表1)。根據(jù) Caprini評(píng)分情況分為低危、中危,、高危和極高危個(gè)等級(jí)(表2),。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防,。

2,、脊柱外科手術(shù)后的VTE預(yù)防

2.1 基本預(yù)防

脊柱外科手術(shù)后的VTE基本預(yù)防措施除了沒有使用止血帶，其他與指南中的骨科大手術(shù)相同,，包括:①圍手術(shù)期適度補(bǔ)液,，避免血液濃縮; ②手術(shù)操作規(guī)范減少靜脈內(nèi)膜損傷; ③術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流;④注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教,，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉,。  

2.2 物理預(yù)防

物理預(yù)防包括下肢機(jī)械性加壓裝置，如氣動(dòng)加壓靴,、足底靜脈泵,、梯度壓力彈力襪等，建議用于脊柱擇期手術(shù),，促使下肢靜脈血液回流，以減少下肢血栓并發(fā)癥的概率,。北美脊柱外科學(xué)會(huì)2009年制定的循證臨床指南中指出,，盡管目前對(duì)于物理預(yù)防的應(yīng)用時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間的臨床證據(jù)有限，但從術(shù)前或手術(shù)時(shí)開始物理預(yù)防,，直至患者完全恢復(fù)行走能力時(shí)停止使用是合理的,。

Akeda等的一項(xiàng)前瞻性研究探究了間歇充氣加壓裝置(pneumatic sequential compression device,PSCD)和彈力襪(compression stockings，CS)對(duì)于脊柱外科手術(shù)后血栓形成的影響,，選取了2006年至2011年接受脊柱外科手術(shù)的209例患者,，均同時(shí)給予PSCD和CS進(jìn)行術(shù)后血栓的初級(jí)預(yù)防，術(shù)后共有14例(6.7%)出現(xiàn)新發(fā)VTE,，其中12例(5.9%)出現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT,。隨訪表明，在未加用抗凝藥物,，僅采用物理預(yù)防的條件下,，該12例術(shù)后新發(fā)遠(yuǎn)端DVT均完全消失，且均未發(fā)生近端DVT,，表明同時(shí)使用PSCD和CS可有效減少血栓并發(fā)癥,，降低因VTE導(dǎo)致嚴(yán)重危害的可能性。

Ferree和Wrigh曾進(jìn)一步對(duì)PSCD和CS的作用進(jìn)行比較,，選取185例接受腰椎手術(shù)的患者,，分成CS組和PSCD組分別進(jìn)行DVT的預(yù)防，結(jié)果顯示PSCD組的DVT發(fā)生率低于CS組，結(jié)果有顯著性差異,，故推薦使用PSCD進(jìn)行脊柱外科手術(shù)后的血栓預(yù)防,。綜上，PSCD和CS可有效預(yù)防脊柱外科手術(shù)后DVT的發(fā)生,，也進(jìn)一步減少了栓子脫落造成的繼發(fā)性PE,，是不可或缺的預(yù)防手段。

2.3 藥物預(yù)防

臨床上常見的預(yù)防性抗血栓藥物包括普通肝素(unfractionated heparin,，UH)和低分子肝素(low-mo-lecular-weight heparin,，LMWH)。

綜上,，術(shù)后預(yù)防性使用LMWH可在一定程度上減少 VTE的發(fā)生,，同時(shí)也不會(huì)導(dǎo)致較高的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，是相對(duì)安全而有效的,。目前應(yīng)用最多的方案為物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防,，即在使用PSCD或CS的前提下，術(shù)后6~8h開始預(yù)防性給予IMWH,，先從小劑量/半量開始,，而后加至全量。上述研究尚存在一定的局限性,，如樣本量不足,、研究未設(shè)對(duì)照組，以及可能存在的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)偏差等,。

3,、總結(jié) 

脊柱外科手術(shù)后 VTE預(yù)防的具體措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防,、藥物預(yù)防及下腔靜脈濾器置入,。目前對(duì)于基本預(yù)防及物理預(yù)防可達(dá)成共識(shí)，而對(duì)于藥物預(yù)防的必要性及安全性仍存在諸多爭議,。對(duì)于低中?；颊撸捎杌绢A(yù)防或物理預(yù)防,；對(duì)于高?；驑O高危患者,，當(dāng)下應(yīng)用較多的方案為物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防,，即在給予物理預(yù)防的同時(shí)，術(shù)后6~8 h開始預(yù)防性給予LMWH,。此外,，下腔靜脈濾器置入可用于存在抗凝禁忌的高?；驑O高危患者,，但出于對(duì)成本及風(fēng)險(xiǎn)的考慮,，暫不將其作為預(yù)防措施的首選，仍需深入探討,。

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