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專業(yè)版 急性下肢深靜脈血栓形成腔內(nèi)治療專家共識(shí)
發(fā)布者: 新希望醫(yī)療 瀏覽次數(shù): 0
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism,，PE），是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式,。DVT的主要不良事件包括肢體腫痛,、壞死,、PE和血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）,，嚴(yán)重影響患者的生存率和生活質(zhì)量,。
危險(xiǎn)因素
DVT的主要病因是血液高凝狀態(tài)、血流淤滯和靜脈壁損傷,。DVT的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素,，原發(fā)性因素包括抗凝血酶、蛋白C,、蛋白S缺乏和抗凝脂抗體綜合征等，繼發(fā)性因素包括創(chuàng)傷,、妊娠,、手術(shù)、制動(dòng),、惡性腫瘤等,，因此，DVT多發(fā)生于外科手術(shù),、創(chuàng)傷,、長期臥床、下肢制動(dòng),、家族史以及晚期惡性腫瘤等患者,。
分期與分型
1.DVT分期
根據(jù)DVT的臨床癥狀和發(fā)病時(shí)間分為急性期（發(fā)病時(shí)間≤14 d）、亞急性期（發(fā)病時(shí)間15~30 d）,、慢性期（發(fā)病時(shí)間﹥30 d）,。
2.DVT分型
根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠(yuǎn)段，血栓累及髂靜脈,、股靜脈和/或腘靜脈,，無論有無累及小腿深靜脈，均稱之為近段DVT,，進(jìn)一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT,。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠(yuǎn)段DVT。
臨床診斷
DVT的診斷策略主要集中在以下3個(gè)方面,，即根據(jù)患者的病史和臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估,、D-二聚體評(píng)估、影像學(xué)檢查[包括靜脈超聲,、靜脈造影,、計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈成像(computed tomography venography，CTV）和磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography,，MRV）等,。
1.癥狀與體征
急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突發(fā)腫脹,、疼痛等，患肢水腫,、肌張力增高,、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè),、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛,。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)Homans征陽性（患肢伸直、足被動(dòng)背屈時(shí),，引起小腿后側(cè)肌群疼痛）,、Neuhof征陽性（壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛）,。
嚴(yán)重下肢DVT患者可出現(xiàn)股青腫和股白腫,，是下肢DVT中最嚴(yán)重的情況，臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹,、劇痛,、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰,，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高,，如不及時(shí)處理,，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。
2. DVT的分層診療策略與D-二聚體檢測(cè)
對(duì)于疑似DVT的門診和住院患者,，建議根據(jù)患者的病史,、癥狀和體征評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。由于 D-二聚體的檢測(cè)特異度較低,，推薦用于低,、中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)疑似DVT 患者的排除診斷。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)疑似DVT的患者,，無需進(jìn)行D- 二聚體檢測(cè),，直接進(jìn)行影像學(xué)檢查即可明確診斷。
3. 靜脈超聲
靜脈超聲是診斷DVT的首選影像檢查方法,，其靈敏度,、準(zhǔn)確度均較高,，臨床應(yīng)用廣泛,，適用于篩查和監(jiān)測(cè),。對(duì)于超聲結(jié)果陰性但癥狀持續(xù)甚至惡化的患者,，需要重復(fù)進(jìn)行超聲檢查或血管造影等影像學(xué)檢查。
4. CTV和MRV
CTV和MRV用于疑似DVT患者的獨(dú)立診斷手段尚未得到廣泛認(rèn)可,，目前不適宜作為常規(guī)檢查,。僅針對(duì)特定的患者,，如肥胖、懷疑下腔靜脈-髂靜脈段DVT或盆腔腫物時(shí)需進(jìn)一步采取盆腔超聲,、CTV或MRV等明確診斷,。
5. 靜脈造影
順行靜脈造影是目前診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，可有效判斷有無血栓,、血栓部位,、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況,。但靜脈造影是侵入性的,，對(duì)腎功能不全和有對(duì)比劑過敏反應(yīng)的患者存在局限性。
推薦意見1：根據(jù)疑似DVT患者的臨床癥狀和體征確定患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別,，采取相應(yīng)的診斷策略（證據(jù)等級(jí)：C,；推薦強(qiáng)度：I）；D-二聚體是DVT的篩查手段（證據(jù)等級(jí)：C,；推薦強(qiáng)度：Ⅰ）；靜脈超聲是診斷DVT的一線影像檢查方法（證據(jù)等級(jí)：C,；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）,；CTV和MRV是個(gè)體化評(píng)估DVT的影像檢查手段（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）,；順行靜脈造影是明確DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（證據(jù)等級(jí)：C,；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）。
治療概述
抗凝是DVT的基本治療方法,，可抑制血栓蔓延,，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死率,。所有DVT患者應(yīng)至少接受3個(gè)月的抗凝治療,，抗凝藥物包括皮下注射低分子肝素或靜脈持續(xù)給藥，維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist,，VKA）或直接口服抗凝劑(direct oral anticoagulant,，DOAC)。
雖然抗凝是DVT的基本治療方法,，但抗凝藥物不具有溶解纖維蛋白的作用,，部分患者在行積極的抗凝治療后仍會(huì)發(fā)展為中、重度PTS,。通過腔內(nèi)治療早期清除血栓有助于靜脈血流復(fù)通和保護(hù)靜脈瓣膜功能,，防止靜脈高壓的發(fā)生發(fā)展，降低PTS的發(fā)生率或嚴(yán)重程度,。另外,，相較于傳統(tǒng)的抗凝治療,，腔內(nèi)治療可以有效減少治療后的殘留血栓，降低DVT的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),。目前,，腔內(nèi)治療下肢DVT的方法主要包括導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT）,、經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)(percutaneous mechanicalthrombectomy,，PMT)、大腔導(dǎo)管抽吸術(shù),、球囊擴(kuò)張術(shù)及支架成形術(shù),。
PMT
PMT通過機(jī)械吸栓和/或?qū)Ч艹槲⒖焖偾宄?、開通閉塞靜脈來緩解患肢癥狀,，成為血栓清除的首選外科治療方法，尤其適用于癥狀嚴(yán)重（股青腫）,、血栓負(fù)荷大的DVT患者,，此外，PMT無法清除的殘余血栓,，協(xié)同CDT可以達(dá)到減少溶栓藥物劑量,，降低溶栓相關(guān)出血并發(fā)癥率和縮短病程的目的。
CDT
CDT是常用的腔內(nèi)溶栓方法,，與既往全身系統(tǒng)溶栓相比,，CDT減少了全身藥物暴露，降低了全身出血的風(fēng)險(xiǎn),，為患者提供了更精確,、更有效的溶栓治療。CDT將溶栓導(dǎo)管直接放置到血栓部位,，持續(xù)或間斷泵入相對(duì)較低劑量的溶栓劑,，如尿激酶、重組鏈激酶,、新型溶栓藥物瑞替普酶（recombinant human tissue-type plasiminogen,，r-tPA）或替奈普酶（tenecteplase-type plasiminogen，TNK-tPA）等,，達(dá)到快速溶解血栓的目的,。CDT術(shù)期間配合使用普通肝素抗凝，將活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,，APTT）控制在正常值的1.5~2倍,。
下腔靜脈濾器
PMT和CDT治療均是下腔靜脈濾器植入的相對(duì)適應(yīng)證，盡可能選擇可回收濾器,。如果已行預(yù)防性下腔靜脈濾器植入,，應(yīng)在下肢靜脈血栓完全清除后或血栓風(fēng)險(xiǎn)降低后,，且能足量抗凝的情況下盡早取出濾器，避免發(fā)生濾器相關(guān)并發(fā)癥,。
PTA與支架植入術(shù)
髂股靜脈狹窄,、閉塞是導(dǎo)致DVT發(fā)生和進(jìn)展的重要因素之一，因此,，對(duì)于血栓清除術(shù)后存在髂股靜脈狹窄,、閉塞的DVT患者，需要通過PTA及支架植入術(shù)解除髂股靜脈慢性狹窄,、閉塞病變,。在血栓清除相對(duì)徹底的情況下，如果造影發(fā)現(xiàn)髂股靜脈仍存在﹥50%狹窄的病變,，推薦行一期支架植入治療,。
髂股靜脈支架植入推薦在充分PTA后，支架的選擇需注意以下幾點(diǎn)：（1）盡量選擇具有一定順應(yīng)性和足夠支撐力的髂股靜脈專用支架,；（2）植入支架直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑,，防止支架慢性回縮引起的支架閉塞，必要時(shí)行后擴(kuò)張,；（3）支架長度應(yīng)足以覆蓋狹窄段,；（4）若流入道血流量不足，不宜一期行支架植入術(shù),；（5）不推薦在股靜脈中遠(yuǎn)段、腘靜脈及膝下靜脈內(nèi)植入支架,。
推薦意見2：PMT是累及髂股靜脈急性DVT的首選治療方案,，尤其適用于癥狀嚴(yán)重、血栓負(fù)荷量大和CDT有相對(duì)禁忌證的患者（證據(jù)等級(jí)：A,；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）,；對(duì)存在髂/股總靜脈狹窄、閉塞的DVT患者,，在血栓清除充分,、流入道/流出道良好的前提下，推薦一期行髂/股總靜脈PTA和支架植入術(shù)（證據(jù)等級(jí)：C,；推薦強(qiáng)度：Ⅱb）,；術(shù)后規(guī)范抗凝治療至少持續(xù)6個(gè)月，輔以靜脈活性藥物,、彈力壓迫治療（證據(jù)等級(jí)：C,；推薦強(qiáng)度：Ⅰ）。
術(shù)后處理
經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓后2~3d,，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱,，體溫為37.5~38.5℃,，發(fā)熱的原因可能由血栓溶解所致，也可能為保留導(dǎo)管本身帶有致熱源,，也可能兩者兼有,，這種情況常不需要特殊處理，必要時(shí)可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管或拔管,。注意其他可能引起患者高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病,，年輕患者尤其關(guān)注是否存在結(jié)締組織疾病、抗磷脂血栓形成綜合征,、AT-Ⅲ缺乏癥,、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原發(fā)性危險(xiǎn)因素,；老年患者尤其關(guān)注是否存在惡性腫瘤,、長期用藥、心肺功能不全等繼發(fā)性危險(xiǎn)因素,。
急性期DVT介入術(shù)后推薦直接口服抗凝藥物,，至少持續(xù)至術(shù)后6個(gè)月；也可以在術(shù)后使用低分子肝素皮下注射,，每12小時(shí)1次,，并同時(shí)口服華法林，于術(shù)后第4天開始檢測(cè)凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）,，待INR控制在2~3時(shí)停用低分子肝素,，繼續(xù)口服華法林并至少持續(xù)至術(shù)后6個(gè)月。
對(duì)于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈功能不全,，經(jīng)Villalta評(píng)分診斷為下肢深靜脈PTS的患者,，需長期給患肢做間歇性充氣加壓治療和/或穿醫(yī)用彈力襪治療來改善癥狀，同時(shí)聯(lián)合使用對(duì)癥消腫藥物,，如七葉皂苷鈉片,、草木犀流浸液片、地奧司明片等,。術(shù)后1,、3、6,、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行門診復(fù)診,，術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)行造影或彩色多普勒超聲復(fù)查,，1年后每年復(fù)診1次,。
參考文獻(xiàn)：中國微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)下肢靜脈腔內(nèi)治療專業(yè)委員會(huì),陸信武,鄭月宏.急性下肢深靜脈血栓形成腔內(nèi)治療專家共識(shí)[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志, 2023, 9(5):513-519.
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