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文章作者及單位：謝芳菲１ ,， 李雙玲１? ,， 王春梅２

１. 北京大學(xué)第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100034,；

２. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,， 北京 100053

摘要：靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)? 重癥監(jiān)護(hù)病房( ICU)患者常合并諸多誘發(fā) VTE 的危險(xiǎn)因素,是發(fā)生 VTE 的高危人群? 危重患者的 VTE 預(yù)防策略至關(guān)重要,包括識(shí)別危險(xiǎn)因素?血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防?效果監(jiān)測(cè)?質(zhì)量控制等措施? ICU 患者 VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,其出血風(fēng)險(xiǎn)亦不容忽視,綜合評(píng)估危重患者血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)并給予及時(shí)有效的預(yù)防和監(jiān)測(cè)措施,是 ICU 醫(yī)師所面臨的焦點(diǎn)問(wèn)題? 本文對(duì)危重患者 VTE 預(yù)防策略相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在為危重患者的 VTE 預(yù)防管理提供臨床依據(jù)?

一,、識(shí)別 VTE的危險(xiǎn)因素

VTE的發(fā)生機(jī)制主要與血液淤滯、血管損傷,、血液高凝狀態(tài)即 Virchow三聯(lián)征相關(guān),，ICU 患者因基礎(chǔ)疾病及合并癥多，這些危險(xiǎn)因素往往同時(shí)存在,，協(xié)同作用,。臨床遇到以下伴有高危因素的患者時(shí)， 應(yīng)高度重視,。

1.一般性危險(xiǎn)因素 

 ICU患者具有與其他患者相似的VTE 一般危險(xiǎn)因素,，包括高齡,、臥床,、肥胖（BMI>30kg/m2）、 VTE病史,、惡性腫瘤\手術(shù),、創(chuàng)傷等 。

2. 特異性危險(xiǎn)因素 

VTE的多種危險(xiǎn)因素是ICU患者所特有的,，如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,、制動(dòng)、機(jī)械通氣,、留置中心靜脈,、膿毒癥、血管加壓藥,、輸注血制品,、多器官功能不全等。Tran等進(jìn)行的一項(xiàng)危重患者VTE發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素的薈萃分析顯示,，與 VTE風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的高或中等確定性的ICU特異性因素包括膿毒癥,、缺乏藥物預(yù)防、中心靜脈導(dǎo)管,、有創(chuàng)機(jī)械通氣和血管活性藥物的使用,。

二、VTE預(yù)防的血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

ICU危重患者病情復(fù)雜,，面臨血栓風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),， 往往同時(shí)合并手術(shù)損傷、創(chuàng)傷,、凝血功能障礙,、肝腎 功能不全、藥物生物利用度改變等復(fù)雜的臨床情況及病理生理改變,，VTE的高危人群也是出血高危人群,，因而對(duì)其進(jìn)行血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防VTE的重要環(huán)節(jié),，在預(yù)防血栓事件的同時(shí)需強(qiáng)調(diào)其安全性，減少出血風(fēng)險(xiǎn),。評(píng)估的時(shí)機(jī)和方法尤為重要,，在使用VTE藥物預(yù)防措施前需對(duì)患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于病情變化迅速的重癥患者,，則需每天評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)一次以上,，病情變化時(shí)重復(fù)評(píng)估。目前尚缺乏經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的ICU危重患者特異VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,，指南推薦常用的預(yù)測(cè)模型如下,。

1.  Padua 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

該評(píng)估表由Barbar等在 2010年整合Kucher電子評(píng)估模型的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議（2015）》推薦該量表用于內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)篩選 ,。其內(nèi)容包括高齡,、肥胖（BMI>30kg/m2）、惡性腫瘤,、近期創(chuàng)傷,、手術(shù)史、VTE病史,、心力衰竭,、呼吸衰竭、急性心肌梗死,、缺血性腦卒中,、正在使用激素治療等11項(xiàng)危險(xiǎn)因素，分別對(duì)其賦值1~3分,，總分＜４分為低危,，≥４分為高危，高?；颊咝枰M(jìn)行預(yù)防,。一項(xiàng)關(guān)于ICU老年患者VTE危險(xiǎn)因素的回顧性研究結(jié)果提示，Padua評(píng)分對(duì)血栓事件風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)了良好的預(yù)測(cè)能力（敏感性35.0%,，特異性81.5%,，ACU0.57）。

2. Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 

由 Caprini 等于1991年基于數(shù)千個(gè)非手術(shù)和手術(shù)住院患者臨床試驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成,，為外科住院患者中主要使用的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,。該模型經(jīng)過(guò)兩次更新后，包含了年齡,、手術(shù),、腫瘤、VTE病史等40項(xiàng)危險(xiǎn)因素，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度各項(xiàng)目分值被分為1分,、2分,、3分、5分,，最后根據(jù)總得分將VTE風(fēng)險(xiǎn)劃分為４級(jí)（0~1分為低危,；2分為中危；3～4分為高危,；≥5分為極高危）,，不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予相應(yīng)級(jí)別的預(yù)防措施建議。關(guān)于ICU老年患者的回 顧性研究顯示,，Caprini 評(píng)分（敏感性68.7％,，特異性54.0％，AUC0.63）對(duì) VTE的預(yù)測(cè)能力總體而言?xún)?yōu)于Pdua評(píng)分（Ｐ<0.05）,。

3. IMPROVE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 

IMPROVE出血評(píng)分表是住院內(nèi)科患者與藥物預(yù)防相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,，該模型包含了入住ICU或心臟ICU（2.5分）、高齡（40～80 歲,，1.5分,；超過(guò)85歲，3.5分）,、惡性腫瘤（2分）、活動(dòng)性胃十二指腸 潰瘍（4.5分）,、入院前3個(gè)月內(nèi)有出血事件（4分）,、 血小板計(jì)數(shù)<50×109／Ｌ（4分）、 肝衰竭患者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5（2.5分）,、男性（1分）,、風(fēng)濕性疾病（2分）,、中心靜脈導(dǎo)管（2分）,、腎衰竭伴腎小球?yàn)V過(guò)率下降。此模型在預(yù)測(cè)急癥內(nèi)科住 院患者出血方面顯示出中等到良好的預(yù)測(cè)能力,，臨床相關(guān)出血的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為5.6％ 和99.1％,，AUC為0.68，大出血 的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為3.4％和99.5％,，AUC為0.73,。需要說(shuō)明的是，Caprini 評(píng)分,、 Padua評(píng)分,、IMPROVE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等關(guān)于危重患者的特異性預(yù)測(cè)因子較少，ICU患者特有危險(xiǎn)因素如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、 機(jī)械通氣,、制動(dòng)在評(píng)估中易被忽視,，因此仍需有多中心大樣本研究，在已有預(yù)測(cè)模型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步開(kāi)發(fā)適合ICU重癥患者疾病及治療特點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)模型,。

三,、VTE預(yù)防的措施

VTE基礎(chǔ)預(yù)防措施主要包括抬高患肢、鼓勵(lì)患者早期下地,、進(jìn)行康復(fù)鍛煉,、合理的控制血脂血糖、避免非必要的有創(chuàng)操作等,。VTE機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防措施如下,。

1. 機(jī)械預(yù)防 

常用的方法包括漸進(jìn)式彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC） 和足底靜脈泵（VFP）,。機(jī)械預(yù)防安全可靠,，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少,。近期國(guó)內(nèi)指南建議對(duì)活動(dòng)性 出血或有大出血風(fēng)險(xiǎn)以及存在藥物預(yù)防禁忌癥的 VTE高?；颊撸o予機(jī)械血栓預(yù)防,，如IPC,、GCS。2017年《亞洲靜脈血栓栓塞癥指導(dǎo)建議》提出對(duì)于VTE高?；颊咄扑]應(yīng)用IPC預(yù)防而不是GCS,。當(dāng)用單一預(yù)防設(shè)備時(shí)，IPC可能優(yōu)于GCS,；但對(duì)于高?；颊撸琁PC和GCS聯(lián)合使用可能比單獨(dú)使用更有效,臨床上常兩者聯(lián)合使用,。

2. 藥物預(yù)防

國(guó)內(nèi)外指南一致推薦對(duì)具有VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危重患者,，如無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)，均需進(jìn)行藥物預(yù)防,?？鼓幬锇ǖ头肿痈嗡兀↙MWH）、普通肝素（UFH）,、磺達(dá)肝癸鈉,、華法林和新型口服抗凝藥（如利伐沙班、阿哌沙班,、達(dá)比加群等）,。

LMWH是由UFH降解成的小分子片段，與UFH相比， LMWH的生物利用度高,，可有效降低VTE發(fā)病率,，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生率更低,，廣泛用于VTE的預(yù)防和治療,。對(duì)于危重患者， LMWH預(yù)防VTE是首選,。一項(xiàng)危重患者DVT預(yù)防的薈萃分析顯示,，與UFH相比，LMWH降低了VTE的發(fā)生率,；與無(wú)藥物預(yù)防相比,，LMWH降低了VTE的發(fā)生率。但對(duì)于腎功能不全的危重患者,，Debiase等的研究表明,，與UFH相比，應(yīng)用LMWH預(yù)防血栓與大出血風(fēng) 險(xiǎn)顯著增加相關(guān),。對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全患者,，2018年美國(guó)血液學(xué)會(huì)VTE管理指南建議使用普通肝素、達(dá)肝素或減量依諾肝素,。新型口服抗凝藥抗凝效果穩(wěn)定確切,，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能，安全性高,，使用方便,，其中利伐沙班、貝曲沙班已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于內(nèi)科急重癥住院患者VTE的預(yù)防,，但適應(yīng)癥、出血風(fēng)險(xiǎn)等仍需在ICU不同人群中進(jìn)行深入研究,。

3. 機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防

當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低而發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在時(shí),，可進(jìn)行藥物預(yù)防或藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。在一項(xiàng)危重患者VTE預(yù)防的臨床研究中,，根據(jù)干預(yù)方式不同將患者分為IPC組,、單純藥物組、IPC＋藥物組和無(wú)預(yù)防措施組,，結(jié)果顯示,，IPC＋藥物組DVT發(fā)生率相較IPC組和單純藥物組均降低，即對(duì)于不合并出血風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，聯(lián)合使用藥物＋機(jī)械預(yù)防DVT可能比單獨(dú)治療更為有效。然而，最近Tarek等做的一項(xiàng)薈萃分析表明,，與不治療相比,，單獨(dú)使用IPC、單獨(dú)藥物預(yù)防和IPC聯(lián)合藥物預(yù)防可顯著降低VTE發(fā)生率,，但當(dāng)這些模式一起比較時(shí),，并沒(méi)有顯著差異。因此,，需要進(jìn)一步更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究,，來(lái)比較這些不同的血栓預(yù)防方式及其組合，以便為臨床建議提供更可靠的結(jié)果,。

結(jié)語(yǔ)

ICU危重患者存在易致VTE的一般及特異危險(xiǎn)因素,，對(duì)于此類(lèi)人群需要臨床醫(yī)師個(gè)體化評(píng)估血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，兼顧有效性及安全性,，綜合考量風(fēng)險(xiǎn)與獲益,，選擇合適的VTE機(jī)械和藥物預(yù)防措施；同時(shí)需進(jìn)一步探索抗凝監(jiān)測(cè)的有效性及最佳時(shí)機(jī),、預(yù) 防時(shí)長(zhǎng),、出血等并發(fā)癥，加強(qiáng)臨床VTE預(yù)防的質(zhì)量控制,，以期減少VTE發(fā)生,，改善ICU患者預(yù)后。危重患者VTE預(yù)防策略仍有待進(jìn)一步完善和臨床推廣,。

內(nèi)容來(lái)源：謝芳菲,，李雙玲等.ICU危重患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防策略.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床.2024(44)7:906-911

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