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專業(yè)版 《手術室靜脈血栓栓塞癥預防與護理專家共識》（2022）節(jié)選 — 手術室VTE相關危險因素及VTE預防護理策略
發(fā)布者: 新希望醫(yī)療 瀏覽次數(shù): 0
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是導致醫(yī)院內(nèi)患者非預期死亡的重要原因。國外研究顯示，住院患者若未采取有效的VTE預防措施,，則其發(fā)生率占住院患者的10%～40%,，在大型骨科手術中,，這一比例可高達40%～60%,。在我國,，未接受圍手術期VTE預防的胸外科手術患者中，術后VTE的發(fā)生率為11.5%,。靜脈內(nèi)皮損傷,、血流淤滯以及血液高凝狀態(tài)是導致VTE發(fā)生的基本因素。
手術患者除自身因素外,，麻醉,、手術創(chuàng)傷、術中血流動力學改變及特殊手術體位導致的長時間制動等因素均可增加VTE的發(fā)生風險,。目前,，國內(nèi)外指南和共識大多關注術前及術后的各類預防方法，而手術室VTE相關的預防方法及內(nèi)容的信息尚少,。為規(guī)范術中VTE預防護理措施的落實,，提高手術室護理人員的VTE術中預防能力和水平，北京護理學會手術室專業(yè)委員會和中日友好醫(yī)院組織全國相關領域的醫(yī)療與護理專家,，根據(jù)臨床經(jīng)驗及現(xiàn)有國內(nèi)外的指南及循證依據(jù)共同編寫本共識,，以期為廣大臨床護理工作者提供指導依據(jù)。
手術室 VTE 相關危險因素
1. 手術時間：手術時間＞ 60 min 會增加患者VTE 發(fā)生風險,，手術時間越長,，發(fā)生 VTE 的風險越大。手術時間每增加 30 min 或 60 min,，患者的VTE 風險會增加 1.6 倍或 2.8 倍,。
2. 手術方式：開放性手術的患者與微創(chuàng)手術患者相比，VTE 的發(fā)生風險更高,。
3. 手術類型：骨科,、減重、惡性腫瘤切除,、移植,、嚴重創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術,、盆腔類手術及各種危急重癥等類別的手術,，VTE 發(fā)生風險較高。
4. 手術體位：不同手術體位對患者下肢深靜脈血流的影響存在差異,，術中采用截石位患者的下肢靜脈血流改變高于其他體位,。
5. 麻醉因素：麻醉時間與術后 VTE 之間存在顯著相關性，麻醉時間＞ 3.5 h,，術后 VTE 風險則顯著增加,，全身麻醉的 VTE 發(fā)生風險較椎管內(nèi)或硬膜外麻醉更高,。
6. 術中低體溫：低體溫極易引起血管壁通透性增強，導致血液黏稠度增加,，血流速度減慢,。術中低體溫已被證實可造成凝血功能障礙。
7. 術中止血帶：術中使用止血帶會造成靜脈壁受壓損傷和血流動力學改變,，其次釋放止血帶后的缺血再灌注損傷會加劇血管內(nèi)皮細胞損傷,，導致促凝和抗凝系統(tǒng)失衡；術中止血帶的使用不當,，如長時間的充氣膨脹,，可增加 VTE 的發(fā)生風險。
8. 氣腹壓力：腹內(nèi)壓力加劇二氧化碳吸收可增加血液黏度,，且腹壓升高會造成心排出量減少,，全身血流淤滯；當腹內(nèi)壓超過下肢靜脈血壓時,，充氣壓力越高,，下腔靜脈的阻力越大，進而使下肢易形成靜脈血栓,。
9. 骨水泥：骨水泥是骨科大手術VTE發(fā)生的危險因素之一,，但不會直接引起VTE發(fā)病率的增高。
10. 出血量：術中失血量≥400 ml是VTE發(fā)生的獨立危險因素,，大量出血所引起的低血壓及外周血管收縮造成的血流緩慢是導致VTE發(fā)生的潛在原因,。
11. 血制品輸注：輸血的促炎和免疫調(diào)節(jié)機制可促進血液高凝狀態(tài)，輸注紅細胞多于 4 個單位會增加VTE 的發(fā)生率,。
手術室 VTE 預防護理策略
1. 術前準備：
（1）多學科團隊為患者制訂個體化
VTE 的預防方案并有效實施,。VTE 方案應該以證據(jù)為基礎，根據(jù)患者的 VTE 風險因素和出血危險因素評估結果相結合,，個體化制訂患者的 VTE 預防臨床實施方案,，內(nèi)容應包括所有類型預防措施的開始時間；?？苹蛱厥馐中g的預防措施,；高風險患者應顯示于信息預警支持系統(tǒng)，以加強對此類患者的管理,。
（2）術前應完成手術患者評估,，以確定VTE風險因素。術前應評估患者導致靜脈血流淤滯,、血管壁損傷以及高凝狀態(tài)的危險因素,，準確得出患者術前VTE風險
評估結果，對于VTE高風險人群應加以關注。
（3）加強手術團隊溝通與合作,，明確手術時間,，準確進行術前交接。術前手術醫(yī)生 / 麻醉醫(yī)生應根據(jù) VTE 預防方案和患者個體的 VTE 風險因素評估結果,，與手術團隊成員就預防措施進行溝通和合作,；對于存在VTE 高風險的患者，手術當日應盡量優(yōu)先安排手術,，以減少禁食水時間,，并遵醫(yī)囑在術前及時輸液擴容,，
補充血容量,；巡回護士應與病房護士做好患者 VTE風險評估結果和術前 VTE 預防方案落實情況的交接。
（4）術前應向患者或家屬進行宣教,，提供 VTE 有關預防措施的說明,。對于術前評估存在 VTE 高風險的患者，在術前簽字/訪視時,，麻醉醫(yī)生/手術室護士應向家屬交代可能存在的風險隱患,，做好 VTE術前及術中相關健康宣教，包括術中可能應用的機械預防措施的方法,、不良反應,，機械預防的重要性，術后遵醫(yī)囑早期活動等內(nèi)容,。
2. 術中預防：
（1）手術室護士應結合多學科團隊制訂的 VTE 預防方案,，與手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同執(zhí)行預防措施,。手術室護士應在手術全程與多學科團隊醫(yī)生及時溝通,，執(zhí)行預防方案中的各項針對性預防措施，如加強術中監(jiān)護,、遵醫(yī)囑輸液擴容,、注意保暖、正確使用加溫毯或加溫床墊等措施,。
（2）手術室護士應在手術開臺前,，遵醫(yī)囑應用安全有效的方式，實施機械預防,。巡回護士應遵醫(yī)囑在麻醉前使用 GCS,、IPC 或 VFPs，并做好預防壓力性損傷,、保溫等措施,。使用機械預防時，建議首選 IPC，使用IPC 優(yōu)于 GCS 或不預防,。雖然目前鮮有研究顯示VFPs 對手術患者有效,，但該裝置與 IPC 預防靜脈血
栓原理相似。在實施機械預防期間,，應做到使用方法正確,，充分評估、觀察到位,，盡量避免與減少相關并發(fā)癥的發(fā)生,。
（3）術后交接。手術室護士應在患者轉運期間做好體溫保護和傷口疼痛護理,，與病房護士準確交接患者術中新增的 VTE 風險因素,，協(xié)助病房護士完成患者術后 VTE 風險評估，盡早落實術后個體化 VTE 預防措施,。
內(nèi)容來源：北京護理學會手術室專業(yè)委員會,，中日友好醫(yī)院 . 手術室靜脈血栓栓塞癥預防與護理專家共識［J］. 中華現(xiàn)代護理雜志，2022,，28（20）：2661-2669
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