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專業(yè)版 側(cè)記｜兒童VTE疾病現(xiàn)狀與治療進展
發(fā)布者: 新希望醫(yī)療 瀏覽次數(shù): 0
由中國醫(yī)學(xué)論壇報主辦的“2022兒童VTE疾病現(xiàn)狀與治療進展”主題會議于近期順利舉行,。
國內(nèi)外報道，兒童總體VTE發(fā)生率僅約0.07/10000～0.14/10000,，但在住院兒童患者中，VTE 發(fā)生率可增加100～1000倍,，高達58/10000人,。
由于兒童VTE多表現(xiàn)為無癥狀血栓，更易出現(xiàn)漏診與誤診,，真實數(shù)據(jù)可能更高。此外,，臨床多缺乏兒童 VTE 的診療經(jīng)驗,，目前國內(nèi)也缺少關(guān)于兒童VTE的臨床指南。從血管外科的角度,，加強與兒科醫(yī)生的交流,，拓展我國兒童VTE防治新思路、臨床新思維,，推動兒童VTE診治規(guī)范刻不容緩,。
本期會議特邀復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院符偉國教授擔(dān)任大會主席；中日友好醫(yī)院翟振國教授,、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院趙渝教授,、北京兒童醫(yī)院成偉教授擔(dān)任特邀嘉賓，圍繞兒童VTE疾病現(xiàn)狀與治療進展,、從血管外科談醫(yī)院兒童VTE會診、兒童VTE臨床特征與兒童?？漆t(yī)院治療經(jīng)驗等話題深入探討,，全方位多角度分析兒童VTE診治現(xiàn)狀及臨床思路,，為兒童VTE診治貢獻經(jīng)驗,。血管資訊特將會議精彩內(nèi)容進行整理，歡迎閱讀,！
開場致辭
會議伊始,，符偉國教授進行開場致辭。符偉國教授提到：靜脈血栓栓塞癥VTE嚴(yán)重威脅人類健康,，全球越來越多臨床專家逐漸重視和關(guān)注VTE領(lǐng)域,。抗凝是VTE的基礎(chǔ)治療,，隨著藥物的研發(fā)的不斷的推進和進展，獲得了顯著的提高,。目前以拜瑞妥為代表的新型口服抗凝藥已在臨床的各個領(lǐng)域,，各個?？七M行廣泛的應(yīng)用,，充分驗證了其在成人的VTE領(lǐng)域的有效性和安全性。
今天我們將聚焦兒童群體,，這一領(lǐng)域關(guān)注度低于成人，循證證據(jù)也相對薄弱,。本次就兒童VTE的生理病理學(xué)特點,、篩查評估事項、兒童VTE治療劑量等方面,，共同探討經(jīng)驗和思路,。
學(xué)術(shù)環(huán)節(jié)
《兒童VTE疾病現(xiàn)狀與治療進展》
講者：翟振國教授
醫(yī)院：中日友好醫(yī)院
住院是兒童VTE發(fā)生的重要原因,，且兒童VTE發(fā)生年齡分布呈現(xiàn)“雙峰現(xiàn)象”,，即嬰兒期和青春期兒童VTE高發(fā),。國內(nèi)外數(shù)據(jù)均顯示兒童VTE發(fā)生率呈上升趨勢,，與成人VTE不同，兒童VTE以繼發(fā)性為主,，63%的VTE患兒至少伴一種慢性復(fù)雜疾病,，中心靜脈置管（CVC）是兒童VTE的首要危險因素。VTE嚴(yán)重危害兒童健康和預(yù)后,，全因死亡率為10~15%,，VTE相關(guān)死亡率為2%，血栓復(fù)發(fā)7~10%,，血栓后綜合征為26%,。僅30%兒童VTE有癥狀，且癥狀具有非特異性,，易出現(xiàn)漏診,、誤診,，且目前缺乏權(quán)威且成熟的兒童VTE風(fēng)險評估模型,，兒童VTE預(yù)防和篩查存在困難。影像學(xué)檢查在兒童VTE診斷中也存在多種局限性,，難以確診兒童VTE,。
治療方面，抗凝是兒童VTE治療的基本方案,，但由于缺乏高級別大樣本臨床證據(jù),，指南推薦和臨床應(yīng)用目前仍為傳統(tǒng)抗凝藥物，但兒童生理病理特點對抗凝精準(zhǔn)度要求更高,，而傳統(tǒng)抗凝藥存在多重局限,，長期依從性難以保證。
新型抗凝藥物拜瑞妥在VTE治療領(lǐng)域的持續(xù)研究探索,，兒童EINSTEIN-Jr III期研究,，是一項隨機、開放標(biāo)簽研究,，樣本來源于20多個國家107所兒童醫(yī)院，500例0~17歲急性VTE患者,，研究結(jié)果顯示:與標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療相比,，使用根據(jù)體重調(diào)整劑量的利伐沙班方案治療組兒童VTE復(fù)發(fā)率更低,，且未發(fā)生大出血事件。拜瑞妥在兒童及成人中具有一致的療效和安全性,。
EINSTEIN-Jr亞期CVC-VTE亞組分析，與標(biāo)準(zhǔn)抗凝相比,，CVC-VTE患兒使用利伐沙班血栓負荷恢復(fù)正常的比例更高。
2022年3月8日,，拜瑞妥兒童適應(yīng)癥已獲得NMPA批準(zhǔn),，用于兒童VTE治療及預(yù)防復(fù)發(fā),，是目前國內(nèi)首款擁有兒童VTE適應(yīng)癥的抗凝藥物,，為兒童VTE診治帶來新思路。
《從血管外科談醫(yī)院兒童VTE會診》
講者：趙渝教授
醫(yī)院：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
趙渝教授帶來了兒童血管相關(guān)疾病的轉(zhuǎn)診,、會診病例,，本次將病例分為：血管瘤、血管醫(yī)源性損傷和外傷相關(guān)血栓三個方面,。
Case1：4歲男童,，CT發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，左側(cè)髂總髂外血管發(fā)育不佳,，行腹主動脈瘤切除人造血管移植術(shù)，鑒于兒童血管較細,，使用了8mm人造血管移植吻合,，術(shù)后隨訪康復(fù)情況佳，未影響生長發(fā)育,。
Case2：6歲男童,，車禍傷后右頸內(nèi)動脈瘤，切除動脈瘤右頸外動脈轉(zhuǎn)位替代頸內(nèi)動脈,。
Case3：4歲女童腘動脈瘤，開放手術(shù)分離切除動脈瘤,，選擇6mm肝素涂層內(nèi)支撐環(huán)人工血管移植
Case4：3歲女童，右頸動脈假性動脈瘤,，行瘤體切除，頸外靜脈補片修補動脈缺損,。
Case5：2歲幼兒，試管嬰兒,，為兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人,，不明原因出現(xiàn)左腋脈假性動脈瘤，考慮與牽拉有關(guān),，開放手術(shù)行端段吻合,。
Case6：心臟術(shù)后、股動脈抽血后假性動脈瘤,，往往都是由穿刺引起的,，手術(shù)中需要多團隊協(xié)作,，且需更高技術(shù)和精細操作,。
Case7：會診新生兒置管后血栓，行住院低分子抗凝,。
以上動脈瘤病例兒童出院若需抗栓治療,，鑒于病例時間較久遠，都予阿司匹林,。
Case8：14歲80斤女童左小骨骨折伴血栓,，再次骨科手術(shù)前放置腔靜脈臨時濾器，術(shù)后使用低分子肝素,，術(shù)后10天下腔靜脈濾器攔截左下肢脫落的血栓,，由于不能溶栓，便繼續(xù)抗凝,，調(diào)整濾器位置，使用了拜瑞妥10mg Bid抗凝,，愛脈朗2片Bid消腫。拜瑞妥抗凝2周復(fù)查超聲,，顯示下肢靜脈已無血栓,，下腔靜脈內(nèi)血栓,，下肢腫脹緩解,，臨時濾器取出未見抓捕血栓，康復(fù)治療行拜瑞妥+愛脈朗3~6月,。
趙渝教授個人體會,，兒童血管疾病少見，醫(yī)源性占比有增加趨勢,，針對兒童血管疾病需使用個體化治療方式,，動脈行修補/重建術(shù)后以阿司匹林抗板治療為主,，而兒童靜脈血栓以抗凝為主,，早期使用低分子肝素，長期使用口服拜瑞妥效果佳,。
《兒童VTE臨床特征與兒童?？漆t(yī)院治療經(jīng)驗》
講者：成偉教授
醫(yī)院：北京兒童醫(yī)院
成偉教授指出：血栓形成機制是出凝血平衡,，若出現(xiàn)凝血酶生成增加、纖溶酶生成減弱,，出凝血平衡被打破會導(dǎo)致血栓形成,。新生兒,、青春期是兒童VTE高發(fā)階段，且兒童VTE不是成人的縮小版,。病因篩查是兒童VTE診治中頭等重要的,，它將明確后續(xù)治療方向,。病因可分為遺傳因素和獲得因素,，獲得因素包括易栓疾病和易栓狀態(tài)。
通過流行病學(xué),，成偉教授闡述了兒童VTE治療的必要性和意義,，血栓患兒中遺傳性易栓癥比例較高，需要我們引起重視,。北京兒童醫(yī)院近五年數(shù)據(jù)中,，遺傳性易栓癥比例為9.4%(22/235例），在21例自發(fā)性VTE中占8例（38.1%),，46%（108/235）為多因素,，CVC因素占最多，達到了31.1%（73/235）,。兒童VTE非獨立存在,，常是某一疾病狀態(tài)的并發(fā)癥。診斷來自臨床,、影像,、實驗指標(biāo)三方面綜合做出，我們需要關(guān)注影像、試驗選擇結(jié)果的判讀,，需進行危險度分層,，開展個體化治療策略制定，準(zhǔn)確及時的診斷治療有助于遠期預(yù)后,。
抗凝治療應(yīng)用原則為初始應(yīng)用快速起效,，據(jù)臨床選擇UFH或LMWH,，序貫華法林等,。拜瑞妥兒童適應(yīng)癥的獲批對兒童VTE領(lǐng)域是一個福音，EINSTEIN-Jr研究提供了利伐沙班用藥劑量表,，可根據(jù)公斤體重來開具處方,。
溶栓治療在兒科領(lǐng)域也是重要方式，尤其是針對大面積DVT,、股青腫,，組織纖溶酶原激活劑（tPA) 是兒科患者首選的藥物，建議同時使用低劑量UFH (10U/kg/h),。下腔靜脈濾器植入目前兒科經(jīng)驗不足,，因為缺乏兒童適應(yīng)的濾器。
成偉教授同時分享了罕見兒童病例：
Case1：為純合型PC缺乏爆發(fā)性紫癜,。
Case2：為先天性AT缺乏,。
Case3：為血栓風(fēng)暴病例，4歲男童以主訴“間斷頭疼,、嘔吐20天，抽搐13天,，左下肢腫脹1天”入院,，后影像學(xué)顯示全身多發(fā)靜脈血栓,，后續(xù)有曲折藥物治療史。病例四為易栓癥,，雙下肢靜脈血栓,，使用AngioJet吸栓和溶栓導(dǎo)管，術(shù)后應(yīng)用拜瑞妥20mg/Qd,，持續(xù)用藥9個月,，每三個月復(fù)查，左側(cè)髂總,、股淺靜脈血栓消失,，左側(cè)髂外少量血栓。
根據(jù)病例經(jīng)驗提示，血栓專業(yè)診治需求逐漸增加,，兒童出凝血生理病理特點與成人不同,，診治難度大、風(fēng)險大,，目前數(shù)據(jù)經(jīng)驗有限,，診治需要建立多學(xué)科團隊合作。
討論環(huán)節(jié)
符偉國教授
對沒有癥狀的兒童的靜脈血栓或者PE的小孩,，是否需要進行抗凝治療,？抗凝治療的選擇中有哪些注意事項？
翟振國教授
無論有無癥狀和沒有癥狀,，只要是明確的DVT和PE都應(yīng)該進行治療的,，這一點是肯定的。比起治療更重要的是診斷方面,，即我們需提高對兒童VTE診斷意識,，尤其是高危險因素兒童，如院內(nèi)ICU患兒,、中心靜脈置管患兒,、惡性腫瘤患兒,，都需要我們對兒童血栓或出血風(fēng)險進行評估,，目前沒有一個有限確切的風(fēng)險評估工具，我們可以參照成人模型制作,，如患兒面臨著兩項或兩項以上的危險因素的時候,，就應(yīng)該根據(jù)出血風(fēng)險的高低調(diào)整藥物劑量啟動藥物預(yù)防,。診斷方面漏診最大原因是癥狀被其他疾病癥狀掩蓋，所以需要加強病情觀察,，盡早啟動檢查,。
符偉國教授
兒童哪些疾病并發(fā)VTE風(fēng)險會更高？如何處理較實用,？
成偉教授
對于兒童血栓方面的病因,，其實病因和誘因是兩個概念，病因是它的原發(fā)疾病,，誘因是它的誘發(fā)因素,。最常見病因是腫瘤引發(fā)的血液高凝狀態(tài)，誘因如穿刺置管便可能導(dǎo)致血栓形成,。目前我們也在研究常見不同類型惡性腫瘤患兒發(fā)生血栓風(fēng)險的差別,。第二大病因則是遺傳性易栓癥，患兒缺乏抗凝血蛋白形成,，若發(fā)生感染或經(jīng)受外傷,，便可能血栓形成,。另外腎病綜合征、免疫系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾病也可能由高凝狀態(tài)出現(xiàn)血栓形成,。此外,，重癥的感染也會增加血栓形成的風(fēng)險。治療方面,，我們院內(nèi)常用低分子肝素注射,，出院基于依從性等方面考慮，會換成口服抗凝藥,，尤其是利伐沙班的臨床應(yīng)用,，給兒童VTE治療帶來了新的福音。
符偉國教授
北京兒童醫(yī)院會使用什么評分表來評估兒童VTE,？
成偉教授
我們目前沒有專門用于兒童VTE的評估表,，但以倪鑫院長牽頭,，正在制定院內(nèi)的VTE的防治體系,，以及一些專家共識，相信不久的將來便有完整方案呈現(xiàn)給大家,。
符偉國教授
如果兒童有血栓栓塞性疾病,，同時伴有出血風(fēng)險，如何進行機械預(yù)防,？
成偉教授
出血風(fēng)險需要根據(jù)病因不同選擇不同方式,。如血友病患兒，有專屬的評估治療方案,。對于除血友病其他原因?qū)е鲁鲅?，需要補充血漿糾正凝血后，行抗凝治療,。我們在ICU中會對年齡較大的孩子使用IPC間斷充氣加壓裝置機械預(yù)防,，年齡偏小的孩子會使用定制彈力襪。
符偉國教授
患兒人工血管置換后,，是否會影響其生長發(fā)育,，如身高增長。
趙渝教授
人體十分神奇,，我們自身血管的延伸度遠遠超出我們的想象,，置換人工血管后，并不會影響其他血管生長,，兒童的血管再生能力也非常強,。只要使用合適管腔，關(guān)于延伸度方面不用擔(dān)心,。
符偉國教授
兒童患PE后,，行腔內(nèi)治療或介入治療時需要注意什么？
成偉教授
若兒童無主觀癥狀，行抗凝治療便足夠了,。若出現(xiàn)大塊肺栓塞,，則需要相應(yīng)處理。如果是新鮮的大塊肺栓塞,，會在抗凝和溶栓的基礎(chǔ)上行吸栓的治療,；如果是他陳舊性血栓，血氧飽和度持續(xù)的走低,，會考慮行增強CT,，評估肺動脈病變具體位置，結(jié)合孩子的癥狀,、影像學(xué)檢查,，來決定的是否需要行肺動脈的開通，球囊擴張,。
符偉國教授
有幸邀請楊濤教授來到直播間,，有請楊主任進行兒童VTE用藥層面的推薦。
楊濤教授
兒童VTE治療以抗凝為主,，以前常用低分子肝素,、普通肝素和華法林，大部分可根據(jù)成人劑量,，基于兒童體重調(diào)整劑量,，但對于新生兒或早產(chǎn)兒不足一個月，抗凝的劑量要比成人的高,，我們會給予2mg/kg的低分子肝素,，對于足月新生兒，給予1.7mg/kg,。兒童的靜脈血栓往往可能會存在易栓癥的問題,，所以遺傳癥的篩查對于兒童的靜脈血栓非常的重要。對于抗心磷脂抗體綜合征兒童群體,，往往發(fā)病較兇險,，如果新型口服抗凝藥物效果不好，則還是需要長期予華法林抗凝,?？傊瑑和目鼓委煈?yīng)遵循個體化,，治療期間需進行密切監(jiān)測,。
符偉國教授
對患有腫瘤的患兒，抗凝藥物選擇有什么建議呢,？
楊濤教授
以前我們使用注射低分子肝素,，但耐受性,、依從性差，現(xiàn)在我們開始嘗試使用利伐沙班根據(jù)公斤體重進行抗凝策略,。
符偉國教授
對兒童的VTE的診斷以及評估,，需要我們提高警惕。另一方面,，我們需要對兒童VTE病因追溯,，可能更有的放矢，提高治療療效,。鑒于兒童治療依從性不好,，所以抗凝治療需要緊密監(jiān)測。利伐沙班的臨床應(yīng)用確實給兒童VTE帶來了福音,，相信今天的會議也能讓云端觀眾收獲滿滿,。
會議總結(jié)
會議尾聲，符偉國教授總結(jié)：對兒童VTE的診斷以及評估,，需要我們提高警惕,。另一方面，我們需要對兒童VTE病因追溯,，做到更有的放矢,，以提高治療療效。鑒于兒童治療依從性不好,，所以抗凝治療需要緊密監(jiān)測。期待拜瑞妥的臨床獲批和應(yīng)用能夠給兒童VTE帶去新選擇,，也希望今天的會議能夠使各位觀眾收獲滿滿,。
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