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專業(yè)版 圍生期靜脈血栓栓塞癥（VTE）
發(fā)布者: 新希望醫(yī)療 瀏覽次數(shù): 0
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1,、什么是靜脈血栓栓塞癥？
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靜脈血栓栓塞癥（VTE）指血液于深靜脈中異常凝集,，形成深靜脈血栓（DVT），阻塞靜脈腔而引起靜脈回流障礙,；若其栓子脫落,，可隨血液回流至心臟，進一步阻塞肺動脈,，即為肺栓塞（PE）,，具一定致命性。
2,、圍生期VTE的發(fā)病率
妊娠期靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險為同齡非孕婦女的5倍,，并貫穿于整個孕期，但是約50%的病例發(fā)生在懷孕的前20周,。產(chǎn)褥期是靜脈血栓發(fā)生的另一個高峰,，風(fēng)險是非孕婦女的20倍，且80%發(fā)生于產(chǎn)后3周內(nèi),。圍生期靜脈血栓栓塞癥高發(fā)的原因主要與血液高凝狀態(tài)有關(guān),。在歐美發(fā)達國家，圍生期的靜脈血栓栓塞癥是繼妊娠高血壓,、感染性疾病之后,，孕產(chǎn)婦第三位的妊娠相關(guān)的死亡原因。
3,、圍生期靜脈血栓栓塞癥（VTE）的病因
主要與妊娠期的生理變化有關(guān),，這些變化導(dǎo)致血液處于一種高凝狀態(tài)。具體病因包括：
※雌激素水平升高：妊娠期間,，孕婦體內(nèi)的雌激素水平升高,，這會誘導(dǎo)肝臟生成更多的凝血因子,，并降低纖溶系統(tǒng)的活性，從而造成血液的高凝狀態(tài),。
※血流動力學(xué)改變：孕婦的盆腔靜脈擴張,，子宮增大可能壓迫下腔靜脈、髂靜脈,，影響血液回流,，導(dǎo)致下肢和盆腔血液瘀滯,，特別是在左側(cè)下肢更為常見,，因為左側(cè)髂總靜脈容易受到壓迫，血流速度減慢,，容易形成血栓,。
※遺傳性或獲得性易栓癥：一些孕婦可能存在遺傳性或獲得性易于形成血栓的疾病，這增加了她們發(fā)生VTE的風(fēng)險,。
※手術(shù)操作：如果孕婦在分娩過程中需要手術(shù)操作,，如剖宮產(chǎn)，那么手術(shù)本身就是一個VTE的危險因素,。
※長期臥床：產(chǎn)后恢復(fù)期間,，如果孕婦長時間臥床不動，也會增加VTE的風(fēng)險,。
※其他因素：包括高齡,、肥胖、腫瘤,、既往有VTE病史,、中心靜脈置管、使用某些藥物等,，都可能增加圍生期VTE的風(fēng)險,。
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4,、圍生期靜脈血栓的好發(fā)部位
圍生期靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）,、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVT）以及其他罕見部位的靜脈血栓形成。以下肢深靜脈血栓形成最為多見,，特別是左側(cè)近端深靜脈和髂靜脈,，其中60%發(fā)生在左側(cè)髂總靜脈。其原因可能是左側(cè)髂總靜脈走行與第五腰椎和左側(cè)髂動脈之間,，孕期子宮位置左旋,，使左側(cè)髂總靜脈狹窄、血流速度減慢,，容易形成靜脈血栓,。
5,、圍生期靜脈血栓栓塞癥的特點
妊娠期婦女發(fā)生VTE時，臨床表現(xiàn)與普通患者類似,，都可能出現(xiàn)患肢腫脹,、疼痛和壓痛、淺靜脈曲張,，嚴重時甚至出現(xiàn)股青腫和股白腫,。
圍生期的VTE確診率明顯低于普通患者。其原因為DVT及PE的臨床癥狀如小腿部腫脹,、心悸,、氣促、呼吸困難在正常孕婦中也經(jīng)常存在,，因此往往被忽視,。
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處于妊娠期的婦女,，檢查,、治療手段也存在諸多限制。輕視,、忽視甚至誤診的結(jié)果,，嚴重威脅著母嬰安全。
6,、圍生期VTE理化檢查的局限性
※D-二聚體：于妊娠期（尤其是孕晚期）可出現(xiàn)生理性增高,，陽性特異性不佳。
※超聲檢查：創(chuàng)傷小,，無致畸風(fēng)險,，可床旁進行，為DVT首選檢查方法,。但是超聲檢查往往需要有經(jīng)驗的超聲大夫進行,，方能得到可靠的結(jié)果。
※超聲心動圖,，尤其是經(jīng)食道超聲心動圖對嚴重PE的敏感性及特異性均較高,。
※CT肺動脈造影（CTPA）：因放射線的致畸風(fēng)險，必須限制使用,。
※肺動脈MRA：顯影效果不如CTPA,，但理論上對胎兒影響較小。
7,、圍生期VTE的治療方法
※抗凝治療：肝素（UFH）及低分子肝素（LMWH）均已被證實不通過胎盤,，在乳汁中也未發(fā)現(xiàn)，對胎兒及嬰兒均安全,。華法林（香豆素類藥物）因可通過胎盤,，且存在明確致畸風(fēng)險（尤其是孕早期）,，故應(yīng)禁用于妊娠期，但可安全應(yīng)用于哺乳期,。
※溶栓治療：雖已證實尿激酶,、鏈激酶、rt-PA等常用溶栓藥物基本不通過胎盤,，但因存在較高出血風(fēng)險,，除非發(fā)生大面積PE，否則不建議常規(guī)應(yīng)用,。
※下腔靜脈濾器（IVCF）：本身對血栓無治療作用,，有助防范致死性PE。但因為嚴格的抗凝治療即可有效降低PE發(fā)生率,，以及孕期或長期放置IVCF可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（致畸,、濾器變形移位等），并不主張常規(guī)放置,。孕晚期發(fā)生DVT，抗凝治療療程不足者,，抗凝期間仍出現(xiàn)肺栓塞,，可考慮于在產(chǎn)前放置臨時性下腔靜脈濾器，PE發(fā)生風(fēng)險減低后再取出濾器,，可降低孕產(chǎn)婦肺栓塞的死亡率,。
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8,、圍生期VTE的預(yù)防措施,？
孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防措施主要包括以下幾個方面：
健康宣教：加強孕期管理。對有遺傳性高凝狀態(tài)的孕婦,，推薦妊娠及產(chǎn)褥期全程預(yù)防性抗凝治療,，告知孕產(chǎn)婦合理膳食、規(guī)律運動,、避免脫水等,，以增強VTE預(yù)防意識。
物理預(yù)防：使用梯度壓力彈力襪（GCS）,、足底靜脈泵（VFP）和間歇性充氣加壓裝置（IPC）等,，尤其適用于長時間臥床的孕產(chǎn)婦。
藥物預(yù)防：對于有VTE高危因素的孕產(chǎn)婦,，合理應(yīng)用預(yù)防性抗凝藥物,，如低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH），以降低VTE風(fēng)險,。
動態(tài)風(fēng)險評估：在妊娠期和產(chǎn)褥期進行VTE風(fēng)險的動態(tài)評估,，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施,。
生活方式改變：鼓勵孕產(chǎn)婦保持適當?shù)捏w重和改善生活習(xí)慣，以降低VTE風(fēng)險,。
多學(xué)科聯(lián)合診治：建立多學(xué)科團隊,，包括產(chǎn)科、麻醉科,、血管外科等,，以提高VTE的早期診斷和治療能力。
對有高危因素的孕產(chǎn)婦,，要注意去除病因,。糾正不良飲食習(xí)慣、適當運動,，避免體重過快增長,。出現(xiàn)疑似VTE癥狀，及時檢查,，早發(fā)現(xiàn)早治療,。
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