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專業(yè)版 已形成深靜脈血栓者治療措施及研究進展
發(fā)布者: 新希望醫(yī)療 瀏覽次數(shù): 0
相信隨著我們很多期各科室VTE的發(fā)生風(fēng)險及預(yù)防措施科普，大家已經(jīng)對VTE有了認(rèn)識,；如若真的發(fā)生了VTE,，又有那些治療措施呢，這一期我們就共同聊一聊VTE治療措施及臨床研究進展,。
深靜脈血栓形成（DVT）是一種潛在的致命性疾病,，其危害性和致死致殘率不容忽視；其發(fā)病率與年齡增長又有相關(guān)性,。若已確診DVT 需要恰當(dāng)?shù)闹委焷砀纳瓢Y狀和挽救患肢,，早期血栓清除可改善靜脈血流通暢、并預(yù)防靜脈瓣膜功能障礙,，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生,。傳統(tǒng)治療DVT的方法主要是抗凝藥物保守治療或外科手術(shù)取栓治療，隨著近些年微創(chuàng)腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展,，DVT的治療日新月異,，更傾向于靜脈微創(chuàng)治療，腔內(nèi)介入技術(shù)治療DVT清除血栓效果顯著,，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低,。具有創(chuàng)傷小，預(yù)后好的臨床優(yōu)勢,。DVT是一種在腿部或骨盆的深靜脈中形成血凝塊的靜脈回流障礙性疾病,，DVT可因肺動脈栓塞(PE）、血栓后綜合征（PTS）而導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾甚至病死,。PTS 表現(xiàn)為腿痛和沉重,、水腫、發(fā)紅,、毛細血管擴張,、色素沉著,、皮膚增厚及潰瘍等，其病理生理機制主要是急性血栓阻塞致靜脈瓣膜功能受損導(dǎo)致血液返流,、靜脈流出道狹窄或梗阻，引起靜脈高壓形成,，最終導(dǎo)致PTS的發(fā)生,，近端DVT 患者發(fā)生率約為20%～50%。PTS造成的殘疾,、功能狀態(tài)喪失,，導(dǎo)致患者產(chǎn)生巨大心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
臨床診斷為下肢DVT或高度懷疑時,，就應(yīng)立刻進一步排查及行對應(yīng)抗凝治療,。抗凝藥物可有效預(yù)防現(xiàn)有血栓的進展,，并通過防止復(fù)發(fā)性血栓形成的發(fā)展來降低PTE的發(fā)生率,。抗凝治療無法清除血栓,，主要依靠自身的纖溶能力達到清除血栓的目的,。有研究發(fā)現(xiàn)即使患者接受了充分的抗凝藥物治療，仍有20%～50%的患者會出現(xiàn)PTS,。因此盡早清除血栓是非常必要的,。伴隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的蓬勃發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管溶栓,、取栓,、機械碎栓及吸栓、球囊擴張,、支架置入等新興治療方式逐步成為治療下肢DVT的新方法,。本文將治療措施及研究進展方法做一綜述，以供參考交流,。
1 下腔靜脈濾器置入術(shù)
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DVT 如未及時治療，可能導(dǎo)致血凝塊脫落并隨著血液流動,，阻塞肺部的動脈,，造成危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥—PTE。下腔靜脈濾器（IVC）可用于預(yù)防DVT 血栓脫落引起的PTE,。目前IVC 包括臨時性濾器,、永久性濾器及臨床中應(yīng)用較廣泛的可回收濾器。臨床中選擇濾器通常要考慮到患者的一般狀態(tài),、疾病的嚴(yán)重程度,、下腔靜脈解剖結(jié)構(gòu),、放置IVC 目的、預(yù)估IVC 保護作用的周期及各種類濾器的特點等綜合因素,。在過去的三十年里,，IVC 過濾器的設(shè)計和適應(yīng)證都有了顯著的發(fā)展。IVC 放置技術(shù)在對解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜或變異及具有挑戰(zhàn)性的臨床場景上已經(jīng)成熟,，因此IVC 的回收清除更值得關(guān)注,。2014年美國FDA 建議一旦PE 的風(fēng)險降低后應(yīng)予以IVC 回收清除，此后幾年盡管IVC 的回收率較之前有所上升,，但仍然很低,，研究發(fā)現(xiàn)可回收濾器總體回收率較低；也有報道指出在現(xiàn)實世界中IVC 的平均回收率更低,。IVC 的并發(fā)癥隨著時間的推移而增加,，包括支架斷裂、栓塞,、遷移和傾斜,、IVC 及其周圍結(jié)構(gòu)穿孔以及血栓形成。因此任何年齡的符合取出條件的患者都應(yīng)該盡早取出濾器,，減少并發(fā)癥的出現(xiàn),。影響IVC 取出的因素包括未達到IVC 取出指證、標(biāo)準(zhǔn)IVC 回收技術(shù)無法取出等,。研究分析發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)IVC 回收技術(shù)失敗的患者,，通過更先進的IVC 回收技術(shù)可以獲得更高的回收成功率，且不良事件發(fā)生率較低,，因此臨床中IVC 回收失敗的患者可嘗試使用更先進的回收方法,，從而減少IVC 的長期置入。
2 導(dǎo)管直接溶栓
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導(dǎo)管直接溶栓（CDT）通常是在透視設(shè)備下,，將溶栓導(dǎo)管置入DVT內(nèi)，高濃度溶栓藥物直接輸送到血栓段,，且溶栓導(dǎo)管多側(cè)孔提高了溶栓藥物接觸血栓的面積,，有效降低溶栓藥物所需劑量，減少出血等并發(fā)癥的風(fēng)險,。有研究顯示接受CDT 治療的急性下肢DVT患者通暢率較高,。研究證實CDT 治療急性DVT 的臨床療效明顯優(yōu)于全身溶栓治療，減少了相關(guān)并發(fā)癥及DVT的復(fù)發(fā),。臨床中CDT 常與其他腔內(nèi)介入技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,，研究發(fā)現(xiàn)CDT聯(lián)合其他腔內(nèi)介入技術(shù)治療DVT 更為有效。此外CDT 可能對降低PTS 的發(fā)生有一定作用,，有學(xué)者提出CDT 可能是通過恢復(fù)靜脈開放和保留靜脈瓣膜功能來減輕PTS 的風(fēng)險,。因此我們認(rèn)為CDT 治療DVT 是安全,、有效的，值得臨床應(yīng)用,。CDT 常選用尿激酶進行溶栓,，但在安全劑量內(nèi)的相對最優(yōu)溶栓劑量仍有爭議，研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用250 000 U尿激酶注射液總體治療效果高于500 000 U 尿激酶注射液,，因此溶栓劑量并非越高治療效果越好,，但250 000 U 尿激酶是否為最佳劑量仍不確定，還需與其他劑量尿激酶對比的臨床研究證實,，如后續(xù)有報道發(fā)現(xiàn)最優(yōu)尿激酶劑量,，則可大大降低應(yīng)用CDT引起的并發(fā)癥,，對CDT 的發(fā)展也是一重大突破,。
3 經(jīng)皮人工血栓清除術(shù)
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經(jīng)皮人工血栓清除術(shù)（MAT）沿導(dǎo)絲將血栓抽吸導(dǎo)管送至血栓段,，導(dǎo)管后端接用50 ml 或30 ml 注射器反復(fù)抽吸,，從而將血栓排出體外，此技術(shù)需在IVC 保護下進行,。MAT 與開放式手術(shù)取栓術(shù)一樣快速和有效,，且降低了術(shù)后典型的發(fā)病率、病死率及復(fù)發(fā)的風(fēng)險,。MAT 更適用于髂總,、髂外靜脈和股靜脈新鮮的血栓，研究分析顯示MAT 技術(shù)治療中央型DVT 有效且安全,。MAT 與CDT 聯(lián)合應(yīng)用在臨床中也較為常見,，研究指出改良MAT 聯(lián)合CDT 治療急性近端DVT 更為有效安全；研究發(fā)現(xiàn)MAT 聯(lián)合CDT 對急性DVT的治療安全有效,，其出血并發(fā)癥及PTS 發(fā)生率與單純CDT 相比有所降低,。MAT 簡單易學(xué)，可快速減輕患肢癥狀,，且費用較低,，在臨床中應(yīng)用相對廣泛，但因其負(fù)壓較大,，易損傷血管及瓣膜,，且存在一定的術(shù)中失血，從而限制其發(fā)展,。筆者認(rèn)為應(yīng)用間歇性充氣壓力泵代替?zhèn)鹘y(tǒng)注射器負(fù)壓抽吸更易控制抽栓過程中的壓力恒定,，可降低人為使用注射器導(dǎo)致的負(fù)壓過大，減少管壁及瓣膜損傷,。
4 經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)
經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)（PMT）使用基于導(dǎo)管的多種機械設(shè)備,，通過抽吸,、旋轉(zhuǎn)、流變?nèi)芙?、超聲波或?lián)合治療的方式來減少血栓負(fù)荷,。研究證實PMT 是一種安全有效的治療急性髂股DVT 的治療方法。有研究表明通過PMT 治療DVT 時的PTS 發(fā)生率低于通過CDT 治療DVT 時,。PMT 克服了CDT 治療的局限,，在治療DVT 重癥及快速進展期患者時，CDT 治療時間較長,，難以快速完全暢通靜脈,，與之相比，PMT 可以快速清除血栓,，通暢血流,，緩解癥狀且操作簡單，血栓清除率高,。但PMT 存在深靜脈瓣膜損傷,，且費用昂貴、器械過熱出現(xiàn)故障和導(dǎo)絲跟轉(zhuǎn)造成斷裂等局限與不足,。
5 藥物-機械聯(lián)合血栓清除術(shù)
藥物- 機械聯(lián)合血栓清除術(shù)（CDT,，PCDT）是指通過聯(lián)合使用CDT和PMT 而溶解血栓。研究證實聯(lián)合應(yīng)用PMT 和CDT 治療DVT 是安全有效的,，且住院時間,、尿激酶用量和并發(fā)癥均少于單純CDT 治療。研究還發(fā)現(xiàn)PCDT 技術(shù)對急性肺栓塞（APE）和DVT 患者的治療安全有效,，同時具有良好的中短期臨床療效,。PCDT減少了CDT 及PMT 的局限，PMT 可采用多種機械設(shè)備攪碎血栓,，與血栓的接觸面積擴大,，從而減少溶栓藥物的使用劑量并降低藥物輸注時間，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生,；CDT 則可以溶解由PMT 造成的血栓碎片?，F(xiàn)有研究證實PCDT 對DVT 的治療是有效的，但PCDT 對是否能降低PTS 的發(fā)生率仍不確定,，還需大量實驗研究證實,，有研究發(fā)現(xiàn)PCDT 降低了PTS 嚴(yán)重程度評分，減少了發(fā)展為中度或重度PTS 的患者比例,，并改善了靜脈疾病的生活質(zhì)量,，如后續(xù)能有研究得出相同結(jié)論，對PCDT技術(shù)來說將是重大突破。
6 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)
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經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）通過球囊的膨脹擴大靜脈腔,，支架置入技術(shù)可擴大和維持靜脈腔，兩種介入技術(shù)常用于治療髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）,、CDT 和PMT 后殘留的狹窄病變,。IVCS 的患者髂靜脈外部受到動脈系統(tǒng)和骨結(jié)構(gòu)的壓迫、引起靜脈管腔狹窄或閉塞,，易患DVT,，同時DVT 患者患IVCS 的患病率也相對較高。CDT,、PMT 后的近端DVT 患者造影顯示狹窄<30%,，一般不行PTA 及支架置入技術(shù)；對于短段中,、重度狹窄的患者,，行PTA 治療后如觀察血管腔及血管壁良好，無明顯狹窄,，且造影后未見明顯造影劑殘留,，可不行支架置入技術(shù),；但對于長段重度近端DVT 患者通常需行PTA 及支架置入術(shù)通暢血管,。研究分析發(fā)現(xiàn)PTA 聯(lián)合支架置入治療IVCS 安全、有效,、較為可靠,。有研究證實PTA 和支架置入術(shù)對是否合并DVT的IVCS 患者療效并無差異，但IVCS 患者中合并DVT 與不合并DVT 患者其遠期通暢率不同,，以不合并DVT 者更為通暢,。PTA 和支架置入治療可能對PTS 的治療更為有效，對DVT 后PTS 患者研究分析示PTA 及PTA 聯(lián)合支架置入術(shù)治療PTS 在改善患者臨床癥狀,、降低PTS 的嚴(yán)重程度和提高患者生活質(zhì)量方面效果顯著,，PTA聯(lián)合支架置入術(shù)具有更加明顯的中期療效。近年來專用于靜脈的支架逐漸興起,，研究顯示使用專用靜脈支架是治療由PTS 引起的阻塞性慢性深靜脈疾病安全有效的技術(shù),。置入支架后需長期服用抗凝及抗血小板藥物以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致再狹窄,，近年來藥物涂層球囊,、藥物洗脫支架等新產(chǎn)品在臨床上得到應(yīng)用，逐步改善了此類情況,，但其長期療效鮮有報道,，仍需進一步隨訪證實。
7 總結(jié)與展望
腔內(nèi)介入技術(shù)對下肢DVT 的治療十分重要，其優(yōu)勢在于可快速清除血栓及降低PTS 的風(fēng)險,。臨床中應(yīng)針對不同患者,、不同血栓性質(zhì)進行個體化治療，選擇最為適用的腔內(nèi)介入技術(shù),，從而提高手術(shù)成功率,，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但其遠期療效仍需進一步探討,。隨著介入技術(shù)的日益完善及新型PMT 裝置,、靜脈專用支架等新器材的問世，未來下肢DVT 的治療將呈現(xiàn)多元化,，邁入多種腔內(nèi)介入技術(shù)綜合治療的新時代,。
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