兒童患者圍術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防指南
2022-08-07
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愛爾蘭兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會(APAGBI)發(fā)布了兒童患者圍術(shù)期靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism,，VTE）的預(yù)防指南,，主要回顧了圍術(shù)期靜脈血栓栓塞的發(fā)生率,，危險因素,，預(yù)防措施以及相關(guān)并發(fā)癥,，并針對靜脈血栓栓塞的預(yù)防提出指導(dǎo)建議,。
1,、圍術(shù)期靜脈血栓栓塞（VTE）的發(fā)生率
1. 兒童的VTE發(fā)生率要低于成人,；
2. 有癥狀的VTE的發(fā)生率0.05%-0.08%，但實際的發(fā)生率要更高,；
3. 80%的VTE的兒科患者都有≥1個危險因素,；
2,、兒童VTE的危險因素（見表1）
3、預(yù)防的方法
1. 機械預(yù)防措施
目前還沒有適用于兒童的彈力襪和間歇充氣加壓裝置,。這些僅適用年齡較大的兒童,、青少年、體重＞40kg的兒童,。標(biāo)準(zhǔn)尺寸的小腿間歇充氣加壓裝置對于小腿周長達(dá)43cm的人是有效的,。需要選擇合適的裝置，并且定期監(jiān)測,，不合適的彈力襪可能會產(chǎn)生止血帶的效果,，增加血栓的發(fā)生風(fēng)險。每天需要摘除進行清潔和皮膚檢查護理,。
禁忌癥包括：下肢水腫或肺水腫（充血性心力衰竭）,、嚴(yán)重的周圍血管或神經(jīng)病變、可能因使用間歇充氣加壓裝置造成惡化的局部病變（如皮炎,，最近皮膚移植/組織活力差,，腿部創(chuàng)傷感染），嚴(yán)重的腿部畸形,。
2. 藥物預(yù)防
無論是成人還是兒童患者,，LMWH均是主要的治療及預(yù)防藥物。劑量及用法詳見表3：
3. 藥物預(yù)防的不良反應(yīng)
成人患者預(yù)防性用藥試驗中,，未發(fā)現(xiàn)LMWH增加出血的風(fēng)險,。一項兒童患者使用LMWH的前瞻性隊列研究中，146名患兒是使用治療劑量LMWH,，31例使用預(yù)防劑量LMWH，結(jié)果顯示無患兒發(fā)生大出血,，2名使用預(yù)防劑量LMWH時患兒在注射部位有輕微出血,。目前沒有兒童預(yù)防性使用LMWH引起骨質(zhì)疏松癥的證據(jù)。
4,、區(qū)域麻醉和抗凝藥物預(yù)防性使用的安全實踐
無凝血障礙疾病的患者,，使用LMWH不是行椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥。但是需注意使用LMWH的時機,。使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防劑量LMWH至少12h后再行穿刺,、硬膜外置管、導(dǎo)管拔除或位置調(diào)整,。如果在穿刺針或?qū)Ч芊胖玫倪^程中有出血,，應(yīng)延遲24小時后使用LMWH。留置導(dǎo)管的患者,，建議術(shù)后至少12小時予第一次LMWH,，而不是在術(shù)后立即給予,。兒童若使用每日一次血栓預(yù)防劑量LMWH，至少需要在最后一次用藥后10-12小時再拔除硬膜外導(dǎo)管,。每日兩次用藥的患兒,，硬膜外導(dǎo)管的拔除應(yīng)在最后給予LMWH至少8小時后進行。拔除硬膜外導(dǎo)管至少4小時后,，恢復(fù)給予LMWH,。對留置硬膜外導(dǎo)管且使用LMWH的患者，使用影響止血的藥物（如NSAIDS）或抗血小板藥物治療應(yīng)謹(jǐn)慎,。任何硬膜外注藥的患者出現(xiàn)明顯下肢無力應(yīng)停止硬膜外用藥,，同時停用LMWH直到恢復(fù)。如果4小時內(nèi)肌力還沒有恢復(fù),，應(yīng)該做MRI排除脊髓血腫,。
對于抗凝患者來說，出血是區(qū)域阻滯最嚴(yán)重的并發(fā)癥,。因此,，在進行高危操作時，要把握好使用LMWH的時間及進行區(qū)域麻醉的時間,。
5,、總結(jié)
盡管兒童患者圍術(shù)期血栓預(yù)防的相關(guān)研究證據(jù)質(zhì)量比較低，但是依然可為安全實踐提供一些有用的信息,。我們希望本指南中預(yù)防血栓決策流程圖及VTE風(fēng)險評估表可以有很強的實用性,，同時推薦建議可以指導(dǎo)兒童圍術(shù)期管理。
來源： 北京天壇醫(yī)院麻醉科
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