2021年創(chuàng)傷ICU深靜脈血栓預(yù)防策略：美國創(chuàng)傷危重癥學(xué)會專家共識
2021-03-13
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一,、顱腦外傷預(yù)防VTE藥物抗凝時機
推薦：初始預(yù)防推薦為患者入院后24-72小時，除非患者顱內(nèi)出血尚未穩(wěn)定或有開顱手術(shù)指征。
討論：在TBI人群中，有約54%的患者在沒有任何形式的預(yù)防VTE情況下會并發(fā)VTE，在有機械預(yù)防的患者中20-30%的患者會并發(fā)VTE,。2016年的一項顱腦外傷患者的研究中，時間小于72小時相較大于72小時抗凝,，早期抗凝出現(xiàn)PE和VTE的幾率顯著小于晚期抗凝患者,，并且沒有增加腦出血風(fēng)險。在另一項近期的臨床研究中,，顱腦外傷患者根據(jù)抗凝策略分四組：<24小時, 24–48小時,>48小時和無抗凝治療,，研究提示早期抗凝并不增加腦出血幾率，進行預(yù)防性抗凝患者腦出血進展比率為14.1%,。另一項指南指出該類患者最佳抗凝時機為24-72小時,，不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。
二,、顱腦損傷嚴(yán)重度是否影響抗凝劑時機和用量
推薦：抗凝時機應(yīng)該個體化,，并受到各種因素影響，包括腦外傷程度,。
討論：Berne-Norwood標(biāo)準(zhǔn)表明：無多發(fā)腦挫傷的情況下,，孤立性蛛網(wǎng)膜下腔/腦室內(nèi)出血和硬膜下/外血腫≤8mm時，傷后24小時頭顱CT掃描復(fù)查穩(wěn)定的患者可以考慮藥物抗凝,。延時超過72小時的中高風(fēng)險VTE的顱腦外傷患者,，可能需要考慮預(yù)防性的下腔靜脈濾器置入,。普通肝素（UFH）與低分子肝素（LMWH）依諾肝素最常用劑量為5000單位Q8H和30mg Q12H，可以使用監(jiān)測抗Xa因子來監(jiān)測出血風(fēng)險和調(diào)整用量,。
三,、顱腦外傷抗凝藥物的選擇
推薦：普通肝素和低分子肝素都可以使用，低分子肝素更加推薦使用,。
討論：顱腦外傷患者的抗凝劑使用的時機和類型選擇至關(guān)重要,。Byrne等人在創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素與普通肝素相比在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中對PE的預(yù)防更有效果（1.4% vs 2.4%）,，低分子肝素不增加顱腦外傷患者非計劃顱腦手術(shù)的發(fā)生率,；雖然目前普通肝素在顱腦外傷中應(yīng)用越來越少，但在某些特定病例中由于肝素的較短半衰期而被選擇使用,。低分子肝素方便使用更適合患者,，一些新型的抗凝劑或是阿司匹林目前并沒有相關(guān)臨床研究證實適合在顱腦外傷患者中使用，且確實有效,。
四、實質(zhì)性臟器損傷VTE抗凝策略
推薦：在實質(zhì)性臟器損傷的創(chuàng)傷患者中,，如果沒有活動性出血或者絕對抗凝禁忌癥,，推薦可以在受傷后48小時內(nèi)使用低分子肝素進行抗凝。
討論：實質(zhì)性臟器損傷包括肝臟,、腎臟及脾臟損傷,，在實施保守治療的過程中，確定安全的抗凝時機是臨床面臨的難題,。我們推薦在創(chuàng)傷患者實施確定性止血措施后,，抗凝措施應(yīng)該盡早實施。但是在進行保守治療的創(chuàng)傷患者中,，抗凝和出血的權(quán)衡需要時刻關(guān)注,。因此，在實質(zhì)性臟器損傷患者確認(rèn)沒有活動性出血的,，在48小時內(nèi)進行抗凝可能是安全的,，并不會增加出血及需要急診手術(shù)的幾率。但是在實質(zhì)臟器存在IV–V級損傷患者中,，由于外科介入治療可能性大,，抗凝需要更加謹(jǐn)慎。低分子肝素較肝素更加推薦在此類患者用于抗凝治療,。
五,、硬膜外鎮(zhèn)痛患者
推薦：創(chuàng)傷患者，在放置硬膜外導(dǎo)管后,，應(yīng)該在12小時后繼續(xù)使用依諾肝素進行抗凝治療,。避免延遲使用抗凝藥物24小時以上,。
六、創(chuàng)傷患者VTE影像學(xué)監(jiān)測策略
推薦：大多數(shù)創(chuàng)傷患者不推薦日常進行VTE影像學(xué)篩查,，推薦在高危VTE創(chuàng)傷患者且不能藥物抗凝中每周進行影像學(xué)篩查,。
討論：大多數(shù)創(chuàng)傷患者不推薦日常進行VTE影像學(xué)篩查，這并不降低VTE及致命PE發(fā)生率,。并且一些影像學(xué)假陽性結(jié)果導(dǎo)致了不必要的治療性抗凝方案,。一些創(chuàng)傷中心常規(guī)在低風(fēng)險VTE創(chuàng)傷患者中進行影像學(xué)評估，來識別急性或慢性DVT,，這可能可以用來識別,，治療及預(yù)防患者出現(xiàn)的靜脈功能不全、靜脈淤滯,、潰瘍或行走疼痛,。需要警惕的是，增加影像學(xué)評估的頻率是可以增加患者VTE發(fā)生率（假陽性增加）,，但是不利于判斷哪些是臨床典型的VTE還是慢性VTE（既往病史,，隱秘性VTE）。目前推薦在高危的創(chuàng)傷患者并且不能藥物抗凝的,，可以日常進行雙下肢VTE影像學(xué)評估,，這可以降低PE的發(fā)生。
七,、VV-ECMO的患者VTE抗凝策略
推薦：盡管VV-ECMO使用全身抗凝,，但是對于高風(fēng)險VTE患者，仍需要評估及干預(yù),。我們需要使用CT來評估下肢靜脈及IVC,。
討論：在VV-ECMO 患者中，血栓事件往往發(fā)生在管路及患者血管中,。我們使用系統(tǒng)抗凝及帶抗凝涂層的管路來降低栓塞風(fēng)險,。有研究報道VV-ECMO 患者VTE發(fā)生率可能高達18%。頸內(nèi)雙管路置管較頸內(nèi)-股靜脈置管有更高的VTE風(fēng)險,。血栓往往發(fā)生在頸內(nèi)靜脈及下腔靜脈,。在ECMO撤機后，DVT發(fā)生率高達60%,，由于超聲檢查髂靜脈和腔靜脈效率低,，推薦使用CT靜脈造影檢查用于該類患者。推薦進行下肢及穿刺部位的影像學(xué)篩查,。研究報道穿刺部位血栓形成率（71%）高于獨立的腔靜脈血栓（47%）,，并且超聲的診斷準(zhǔn)確率會下降。在發(fā)生DVT患者中，16%患者存在PE,，推薦在ECMO撤機后需要進行足量的預(yù)防性藥物抗凝,。
八、預(yù)防性下腔靜脈濾器植入時機
推薦：目前對創(chuàng)傷患者進行預(yù)防性下腔靜脈濾器（IVCF）植入是有爭議的,，但是對高危VTE的創(chuàng)傷患者,，并且因為出血等情況無法藥物抗凝的可以考慮放置下腔靜脈濾器。
討論：IVCF的指征是明確有近端（腘窩,、股骨或髂骨）DVT或發(fā)生PE患者,，并且有治療性抗凝的絕對禁忌癥；有抗凝并發(fā)癥或充分抗凝時VTE有復(fù)發(fā),。盡管早期研究證實創(chuàng)傷患者進行IVCF后PE發(fā)生率較低,，但近期的研究都證實IVCF并不降低患者病死率，并且會增加DVT發(fā)生率,。我們僅推薦在高危VTE的創(chuàng)傷患者,，并且因為活動性出血等情況無法藥物抗凝的可以考慮放置下腔靜脈濾器。高風(fēng)險包括：嚴(yán)重顱腦外傷合并長骨骨折,，顱腦損傷合并脊柱外傷,，多發(fā)長骨骨折，嚴(yán)重骨盆骨折合并長骨骨折,。
九,、下腔靜脈濾器放置時間
推薦：在患者病情穩(wěn)定可以進行藥物抗凝后應(yīng)該盡早取出濾器；如果患者濾器置入時間較長,，也可以考慮濾器置入同時藥物抗凝。
討論：IVCF放置時間延長與DVT,、慢性疼痛,、下腔靜脈血栓形成、下腔靜脈穿孔,、濾器移位等有關(guān),。隨著放置時間延長，取出的難度也隨之增大,。PE風(fēng)險解除后,，IVCF應(yīng)該在放置后1-2月予以移除。美國胸科協(xié)會建議不論患者是否可以進行藥物抗凝,，IVCF在發(fā)生PE后六個月移除,。美國FDA建議在患者可以藥物抗凝后盡快取出濾器。推薦在濾器置入后就制定患者取出的個體計劃來避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,。
十,、抗Xa因子監(jiān)測及抗凝劑量調(diào)整
推薦：使用低分子肝素抗凝需要使用抗Xa因子監(jiān)測，及時調(diào)整抗凝劑量，降低出血發(fā)生率,。
討論：抗Xa因子是評估肝素或低分子肝素對Xa因子抑制程度的檢測,，建議在第三次依諾肝素后4小時進行抗Xa測試。預(yù)防性抗凝治療Xa因子水平維持在0.2–0.4 IU/mL,，治療性抗凝>0.5 IU/mL,。如果抗凝Xa因子水平過低，應(yīng)增加依諾肝素10mg劑量后4小時再次進行抗Xa檢測,。推薦依諾肝素劑量不大于60mg bid,；如果在加大低分子肝素劑量后抗凝Xa因子水平仍然過低，需要考慮肝素抵抗或抗凝血酶-III缺乏,；隱匿性靜脈血栓栓塞伴高血凝塊負(fù)荷或其他可能因素應(yīng)該進一步評估,。一項研究證實抗Xa因子監(jiān)測下的VTE抗凝治療可以降低VTE發(fā)生率，并且有50%患者是沒有達到預(yù)期抗凝效果的,。在監(jiān)測下的藥物抗凝也可以減少出血風(fēng)險,；另外由于低分子肝素通過腎臟代謝，我們也應(yīng)該關(guān)注腎功能（肌酐清除率）,。
十一,、TEG監(jiān)測下的抗凝劑量調(diào)整
推薦：目前沒有證據(jù)推薦在創(chuàng)傷患者中使用TEG監(jiān)測對預(yù)防性抗凝劑量的調(diào)整。
討論：許多創(chuàng)傷患者在TEG監(jiān)測下顯示高凝狀態(tài),，且存在VTE高危狀態(tài),。目前創(chuàng)傷患者抗凝劑量的調(diào)整還是基于抗Xa因子監(jiān)測，但是TEG能夠更加全面的反映患者的凝血功能情況,。一項對61例創(chuàng)傷及外科術(shù)后患者的研究中,，患者有31%的DVT發(fā)生率，TEG在判斷是否有DVT有臨床意義,，但抗Xa因子監(jiān)測方面沒有統(tǒng)計學(xué)意義,。存在DVT患者進行TEG測量中的R時間較短。87例患者分為TEG監(jiān)測組（R調(diào)整為1-2min）及常規(guī)抗凝組,，兩組患者R值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,。在TEG監(jiān)測組中抗Xa因子并沒有明顯增高。
TEG監(jiān)測并不能預(yù)測抗Xa因子水平,，目前沒有臨床研究證實TEG監(jiān)測在創(chuàng)傷患者藥物抗凝的劑量調(diào)整策略有指導(dǎo)作用,。
十二、根據(jù)體重調(diào)整肥胖患者抗凝劑量的方案
推薦：BMI超過>30 kg/m2的患者,，可以相應(yīng)調(diào)整抗凝劑量方案：根據(jù)抗Xa因子水平及ICU創(chuàng)傷患者的VTE發(fā)生率,。
討論：肥胖創(chuàng)傷患者（ BMI超過>30 kg/m2 ）被認(rèn)為更容易存在高凝狀態(tài)及發(fā)生VTE。依據(jù)體重校正的依諾肝素初始預(yù)防方案（50-60kg患者給予0.5 mg/kg, 0.6 mg/kg 或 30 mg,，61–99 kg患者給予40 mg,，>100 kg給予50 mg）并結(jié)合抗Xa因子監(jiān)測，使其水平維持在0.2–0.4 IU/mL。而一項關(guān)于肥胖及非肥胖創(chuàng)傷患者的抗凝治療研究中,，基于體重的抗凝劑量調(diào)整并同時檢測抗Xa因子水平的方案并沒有增加患者出血的并發(fā)癥發(fā)生率,。在另一項大規(guī)模的研究中，對超大體重(BMI>40 kg/m2)患者使用大劑量抗凝藥物后并沒有增加出血風(fēng)險,。對于出血風(fēng)險高的創(chuàng)傷患者,，根據(jù)體重調(diào)整抗凝劑量應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。
十三,、其他高風(fēng)險情況及暫停預(yù)防藥物抗凝時機
推薦：在活動性出血患者或凝血功能障礙患者中應(yīng)該暫?；蜓舆t預(yù)防性藥物抗凝，并需要進行機械預(yù)防,。
討論：早期嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷凝血病在糾正后會迅速轉(zhuǎn)變?yōu)楦吣隣顟B(tài),，我們應(yīng)該評估盡早開始預(yù)防性抗凝治療。在出現(xiàn)創(chuàng)傷凝血病的患者,，推薦在初步復(fù)蘇及糾正凝血功能障礙后,，盡管凝血功能沒有完全恢復(fù)，可以考慮開始低分子肝素抗凝,。暫?；蜓舆t預(yù)防性藥物抗凝無疑會增加VTE發(fā)生率，所以在出血情況控制后應(yīng)該盡快抗凝,。在中高風(fēng)險VTE患者,，且有藥物抗凝禁忌的需要使用機械預(yù)防。
十四,、懷孕的創(chuàng)傷患者抗凝劑量是否需要調(diào)整
推薦：懷孕創(chuàng)傷患者預(yù)防性抗凝劑量需要調(diào)整,。
討論：根據(jù)患者體重和肌酐清除率來調(diào)整劑量，初始劑量為依諾肝素30 mg,，bid;體重>90 kg調(diào)整為40 mg,，bid；根據(jù)抗Xa因子水平調(diào)整：目標(biāo)為0.2–0.4 IU/mL,。
十五、何時暫?；蚪K止預(yù)防性藥物抗凝
推薦：只有出現(xiàn)致命性活動出血或肝素抵抗情況下需要暫?；蚪K止預(yù)防性藥物抗凝。
討論：一旦患者開始預(yù)防性藥物抗凝后就不要輕易暫停,，停止抗凝24小時以上或中斷一次抗凝都會導(dǎo)致VTE的發(fā)生率明顯上升,。然而臨床上中斷抗凝情況仍然十分普遍，據(jù)報道有40%的創(chuàng)傷患者因為各種原因有抗凝中斷情況發(fā)生,。在哪些有創(chuàng)操作后暫?？鼓匀淮嬖跔幾h，絕對抗凝禁忌癥包括活動性出血，近期需要開顱手術(shù)及脊柱手術(shù),。這些患者是否在術(shù)后或出血停止后24-72小時重啟抗凝仍然存在爭議,。對極高危VTE的創(chuàng)傷患者，抗凝時間仍然需要反復(fù)評估及動態(tài)觀察,，一旦藥物抗凝暫停,，應(yīng)該立即進行物理預(yù)防。
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